耳鼻喉科患兒全麻術后麻醉恢復期的護理體會

謝禮 楊吉軍

南華大學附屬第二醫院對耳鼻喉科患兒的手術一般采用氣管插管全身麻醉，術后具有高風險，緊急情況多發，并發癥多，患兒醫從性差等特點。全麻恢復早期是患兒情況多變的高危時期，全麻停藥后，特別是麻醉結束后的1～2 h內因各種麻醉藥物及肌肉松弛藥的后續作用，機體保護性反射未完全恢復，加上患兒年齡小，心理和行為發育不完善，對痛覺較敏感，對陌生環境適應能力差，心理恐懼等因素導致術后容易出現傷口出血，急性窒息，通氣，換氣不足，嘔吐，誤吸，躁動等并發癥，因此醫護人員在麻醉復蘇室對患兒進行嚴密監測、細心觀察和精心護理，對其安全、順利地度過麻醉復蘇期是極為重要的［1］。本文對200例耳鼻喉科全身麻醉手術患兒進行了有效的護理，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年7月本院麻醉科恢復室監測護理耳鼻喉科術后患兒200例，男95例，女105例，年齡5～14歲。平均10歲。

1.2 術后監測方法 患兒入恢復室后立即予呼吸機輔助呼吸，接心電監護儀監測心率、血氧飽和度(SpO2)和血壓。予適當的約束并向手術醫師了解患兒術中情況，術后特殊注意事項，有無困難氣道等情況。在拔管前要充分吸凈口腔鼻腔部的分泌物，注意觀察手術部位有無出血，滲血。拔管后可將患兒頭偏向一側或將患兒處于側臥位并拍背以保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。持續吸氧，同時備面罩，呼吸球囊，氣管插管于床旁，保證患兒血氧飽和度大于95%。

2 結果

130例患兒在麻醉恢復室(PACU)完全清醒、氣道平穩、無出血、滲血、急性窒息等并發癥，在不吸氧時血氧飽和度(SpO2)＞95%的情況下離開麻醉恢復室(PACU)。60例患兒在麻醉恢復室(PACU)出現全麻后并發癥，其中低氧血癥22例，出血，急性窒息8例，躁動20例，嘔吐，誤吸8例，蘇醒延遲12例。

3 護理

3.1 保持呼吸道通暢 呼吸系統并發癥是小兒全身麻醉術后最兇險的并發癥，是全身麻醉術后復蘇與護理關鍵。咽喉部的創傷、鼻腔油紗條填塞以及創面水腫均增加了術后呼吸道堵塞的危險。對帶管的患者，要在患者入恢復室觀察前根據其年齡、體重調整好呼吸機的各種參數，用模肺測試潮氣量準確性，入室后立即接好呼吸機，選擇合適的體位，用一次性氣管插管固定器固定，防止滑脫。及時清除呼吸道分泌物，保持氣管插管通暢，尤其扁桃體手術和口內手術患者，通過清除其口腔和氣管內的血性分泌物，觀察有無出血不止的情況，但應注意吸引管不應接觸創面，否則因負壓作用使創面再次出血;患兒麻醉完全清醒后，應充分評估有無傷口出血，誤吸等情況，如無明顯并發癥且呼吸氧和平穩可考慮拔除氣管插管。拔管后盡量吸盡口咽分泌物，將頭偏向一側，以防嘔吐、誤吸，定時觀察傷口出血、滲血情況。嚴密監測呼吸情況，若發生短暫喉痙攣，立即將患兒取平臥位，抬高下頜骨以開放氣道保持呼吸通暢，必要時面罩加壓吸氧。短暫喉痙攣一般發生于拔管后10 min內，大多因拔管時刺激引起，及時地發現，妥善地處理，患兒呼吸困難能在幾分鐘內自行緩解。拔管后應高度警惕發生喉痙攣和喉頭水腫，①一旦發生喉痙攣［2］，主要表現為憋氣感明顯，患兒煩躁不安，可迅速出現氧和下降，甚至急性窒息。喉痙攣大多由血性分泌物刺激或返流誤吸引起，處理措施：將患兒置于平臥體位，頭盡量后仰，同時將患兒的下頜或下頜角向上托起開放氣道，注意及時清除口咽部分泌物、血液，如發現有活動性出血應立即告知手術醫生，予高流量面罩加壓給氧。嚴密觀察呼吸氧和情況，做好緊急插管準備，如缺氧持續不能改善且呼吸困難有加重趨勢應立即考慮插管。②一旦發生喉頭水腫，主要表現為吸氣性呼吸困難，多由氣管插管和術后局部組織水腫引起，應立即配合醫師用面罩加壓給氧，按醫囑靜脈注射甲強龍20～40 mg，以減輕咽喉部組織水腫，同時嚴密觀察呼吸運動和氧和情況，一般可緩解。如出現呼吸困難加重，可再次插管，改善通氣，但應選擇比原來插入的氣管導管型號要小的導管以減少刺激。

3.2 躁動的預防和處理 患兒蘇醒期間常因疼痛，鼻腔油紗條填塞，尿道刺激，恐懼等出現躁動，易發生意外及手術野出血，應予相應的肢體固定防止患兒墜床，做好耐心解釋工作，患兒可能因心理和行為能力發育尚不完善，難以配合治療，可將家屬接至PACU協助做思想工作，如躁動無法控制必要時給予異丙酚靜脈推注，以解除患兒躁動［3］，使用鎮靜藥物后注意呼吸道管理。

3.3 出血的預防和處理 因鼻咽部血管豐富，手術操作空間較小，徹底止血相對困難，術后應密切觀察患兒口腔分泌物有無新鮮血液，有無頻繁吞咽動作，口腔內有分泌物、血液時應及時吸引，告誡已清醒的患兒切勿大聲哭鬧或用力咳嗽，咽喉部有分泌物要輕輕吐出勿咽下，以利于統計出血量和減少對胃部的刺激。防范患兒意外拔除鼻腔填充物，及時發現有無活動性出血，及時處理并報告給手術醫生。

3.4 圍手術期的心理護理 心理干預能降低術后患兒的恐懼感，增強患兒與醫務人員的配合，有利于對患兒進行監測、護理和治療［4］。術前訪視患兒，與患兒建立良好的親情關系，注意患兒年齡，對事物的認知程度，有選擇性告知術后可能會出現哪些不適感，怎樣配合術后治療，讓患兒心理上預適應不適感，利于減少患兒對麻醉恢復室(PACU)的陌生感，利于減輕患兒對手術的恐懼感，同時也利于預防和治療并發癥。在復蘇室應鼓勵患兒樹立信心，克服恐懼和不適感，用兒童語言引導患兒建立良好的醫從性，也可在氣管插管拔除后讓其父母更衣進入復蘇室協助安慰陪同患兒。

3.5 離PACU的相關指導 術后恢復期指導患者及家屬應注意如下內容：①術后不可以隨意取出鼻腔填塞物，當患者咳嗽、打噴嚏時，不可用力過猛，用手按住鼻翼兩側或堵住鼻孔，以防止鼻腔填塞物脫出。囑患兒及時將咽部分泌物及血液吐出，如有頻繁的吞咽動作，應立即告知醫生。②術后常規心電監測，注意觀察呼吸情況：保持血氧在95%以上，嘴唇顏色紅潤，如發紺應立即通知醫生。③如患兒肥胖，頸短，術后囑頭側向一邊并保持其清醒，鼓勵患兒輕微咳嗽將血性分泌咳出。④對預計患兒有較高危氣道風險的，要詳細與病房當值醫護人員交班，同時囑備面罩，小兒球囊，吸引器，氣管插管盒等緊急氣道處理設備于床旁，主動留下麻醉醫生聯系電話，術后加強隨訪。⑤詳細告知患兒家屬陪護觀察要點，切忌家屬隨意離開病房，遇緊急情況沉著冷靜立即報告醫護工作者并積極配合醫療工作。

［1］ 李秀芬．麻醉恢復室病人的護理體會．全科護理，2010，8(10)：2745-2746.

［2］ 許業修，江朝光．重癥加強護理學．北京：軍事醫學科學出版社，2001：212.

［3］ 何希華．全麻患者蘇醒期躁動原因分析及護理對策．現代臨床護理，2009，8(8)：47.

［4］ 余建英，周華．患兒扁桃體術后在麻醉復蘇室的檢測與護理．醫學信息，2010，5(9)：2308-2309.