淺談肝硬化自發性細菌性腹膜炎的治療

劉迎麗邱新平史曉筠

（1 遼寧省阜礦集團總醫院消化內科，遼寧 阜新 123000；2 遼寧省阜新市中心醫院消化內科，遼寧 阜新 123000）

淺談肝硬化自發性細菌性腹膜炎的治療

劉迎麗1邱新平1史曉筠2

（1 遼寧省阜礦集團總醫院消化內科，遼寧 阜新 123000；2 遼寧省阜新市中心醫院消化內科，遼寧 阜新 123000）

肝硬化；自發性細菌性腹膜炎；抗生素；腹腔沖洗；腹腔內注射

自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化肝功能失代償期的患者常見并發癥，也是死亡的主要原因之一。有人統計在住院的肝硬化腹水患者中，SBP發生率為8%～30%。SBP可導致肝細胞損傷進一步加重，病死率增加[1]。因此，加強對SBP的認識，尤其是不典型癥狀的認識以及積極合理治療對降低患者病死率非常重要。本院2009年1月至2012年12月收治肝硬化并SBP患者64例，靜脈應用抗生素、聯合腹腔沖洗及腹腔內注射抗生素治療，治療效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

64例肝硬化并SBP患者中，男性52例，女性12例；年齡39～76歲。住院時間10～28d。乙型肝炎后肝硬化41例，丙型肝炎后肝硬化2例，酒精性肝硬化21例。所有病例肝功能分級均為Child-Pug分級C級。

1.2 臨床表現

大量腹水19例，中等量腹水45例。表現為腹痛、腹脹、發冷、發熱患者28例，有明顯腹膜炎體征，其中肝性腦病2例；表現為發熱、腹部脹痛30例，其中肝性腦病3例；腹水短期內迅速增加，腹脹、腹瀉、少尿患者6例。

1.3 實驗室檢查

10例外周血白細胞＞10×109/L；43例在正常值范圍，中性粒細胞比例均高于正常范圍；11例白細胞＜4.0×109/L，其中5例中性粒細胞比例升高，桿狀核粒細胞比例升高。所有腹水均為黃色渾濁的液體，腹水白細胞計數＞500×106/L，多型核白細胞（PMN）＞250×106/L。腹水培養10例陽性，其中大腸埃希菌8例，克雷伯桿菌2例。血細菌培養陽性6例，均為大腸埃希菌。

1.4 診斷標準

SBP診斷標準：①發熱、腹痛、腹部壓痛及反跳痛；②腹水多型核白細胞＞250×106/L，腹水或血培養陽性；③無繼發性腹膜炎證據；④腹水細菌培養陰性；腹水白細胞＞500×106/L，并且以中性粒細胞為主[2]。

1.5 治療方法

①囑患者限制鈉、水攝入：每日食鹽量約1.5～2g，水攝入量500～1000mL。②依據肝功能化驗指標適當用保肝藥物。③常規使用利尿劑：保鉀及排鉀利尿劑聯合應用，螺內酯與呋塞米一般按100mg：40mg給藥，呋塞米先口服，如效果不好可改靜脈注射，監測尿量及離子、腎功能情況并調整用量。④交替輸注白蛋白、血漿：每日予白蛋白或血漿輸入，既可以提高血漿膠體滲透壓，亦可以加強支持治療。⑤選用三代頭孢類抗生素聯合甲硝唑或奧硝唑靜脈注射，同時可根據患者腹水感染情況及腹水多少選擇。a.腹腔內注射抗生素治療（頭孢三代）；b.腹腔沖洗后腹腔內注射抗生素：腹腔注射生理鹽水1000mL，放腹水2000～3000mL。每次穿刺放液均復查腹水常規、細菌培養及藥敏，根據藥敏調整抗生素（同時調整靜脈及腹腔注射抗生素）。放腹水后需用腹帶束縛腹部，既可以防腹壓驟降而引起血壓下降或休克，亦可避免腹水順穿刺部位流出。根據病情，腹腔內注射生素可隔日反復進行，至腹水常規白細胞數正常或患者癥狀明顯好轉：如體溫正常，無明顯腹痛，腹脹減輕。繼續靜脈注射抗生素治療至2周。⑥保持大便通暢，維持腸道菌群：乳果糖口服，枯草桿菌二聯活菌膠囊口服。

1.6 療效判定

治愈：腹水消退，肝功能穩定或好轉，病原菌檢測由陽性轉為陰性。有效：腹水減少或無明顯增多，癥狀體征改善，腹水常規檢查見好轉。無效：臨床表現無改善或加重，腹水量無減少[3]。

2 結 果

64例肝硬化并SBP患者，腹腔沖洗并腹腔內注射抗生素治療12例，每例4次；腹腔注射抗生素15例每例3次。所有腹腔內注射抗生素后患者當天體溫開始下降。臨床痊愈12例（18.8%），好轉30例（46.9%），無效8例（12.5%），死亡14例（21.9%），總有效率為65.7%。死亡原因：7例為肝腎綜合征（10.9%），4例為肝性腦病（6.25%），3例為急性上消化道出血（4.69%）。

3 討 論

自發性細菌性腹膜炎是肝硬化常見并發癥之一，目前發生機制尚不十分確定，主要認為與門脈高壓側枝循環建立、腸道細菌易位[4]導致細菌易于進入腹腔以及肝臟Kupffer細胞吞噬能力下降等導致宿主機體防御功能低下有關[5]。本組腹水培養結果以大腸埃希菌為主，也證明了這一點。臨床中，SBP常常因臨床表現不典型而延誤診治，故要求臨床醫師做到：①常規行腹水檢查，包括腹水常規及細菌培養，當腹水WBC＞0.5×109/L并以中性粒細胞為主或中性粒細胞計數＞0.25×109/L是早期診斷SBP的依據之一，應立即使用抗生素。同時行腹水細菌培養，依培養結果調整抗生素。②肝硬化患者若出現不明原因發熱、腹脹、或腹痛、腹瀉，或短期內腹水迅速增加以及出現肝性腦病、肝、腎功能急劇惡化等表現，均應考慮SBP，需及早使用有效抗生素以減少并發癥，提高SBP的治愈率，降低病死率。③SBP患者多伴大量腹水，有時腹水檢查細胞數未達到診斷指標，考慮與腹水多有關，行腹腔穿刺前，囑患者反復翻身后再腹腔穿刺，增加腹水檢查陽性率，按SBP處理。④由于多種原因，腹水細菌培養陽性率較低，等待結果時間相對要長，因致病菌以革蘭陰性菌多見，結合病情，考慮可能合并SBP，可先經驗性治療，常選用三代頭孢聯合抗厭氧菌藥物甲硝唑或奧硝唑靜脈注射。⑤腹水感染重可放腹水并行腹腔沖洗，同時腹腔內注射抗生素，不僅可減輕感染癥狀，還可減輕腹脹。操作時需注意放腹水數量，尤其是肝性腦病患者。⑥加強支持治療：適當予以白蛋白及、血漿靜點。總之，SBP是肝硬化腹水的常見并發癥，臨床表現可不典型并有多樣性，如腹瀉、少尿、腹脹、發熱、肝性腦病等，致病菌以革蘭陰性菌多見。它需綜合治療，包括原發病的治療、并發癥的治療、預防以及支持治療等。早期診斷及時治療可提高治愈率，降低病死率，并可減少肝硬化其他并發癥。

[1] 胡瑩,阮麗斌,王健.靜脈聯合腹腔內注射抗生素治療肝硬化自發性腹膜炎50例[J].中國廠礦醫學,2009,22(5):587-588.

[2] 任明,王滔明,劉惠強,等.肝硬化并發自發性腹膜炎危險因素的探討[J].中華內科雜志,2001,40(1):44-45.

[3] 張琳,石理蘭,李洪軍,等.肝硬化和重型肝炎并發自發性細菌性腹膜炎128例臨床特點分析[J].中國實用內科雜志,2006,26(3):224-225.

[4] 林進乾,梁后杰.肝硬化腸道菌群失調及矯治對策[J].臨床內科雜志,2000,17(2):83-84.

[5] 翁新華.自發性腹膜炎的一些共識與進展[J].中華肝臟病雜志, 2003,11(7):389-390.

R657.3+1

B

1671-8194（2013）34-0183-02