晉煤集團乳腺增生病中醫辨證分型與高頻超聲的相關性調查研究

竇 云 郜志宏

（晉煤集團中醫科，山西 晉城 3661372）

晉煤集團乳腺增生病中醫辨證分型與高頻超聲的相關性調查研究

竇 云 郜志宏

（晉煤集團中醫科，山西 晉城 3661372）

目的 探討我地區乳腺增生病中醫不同證型與高頻超聲表現的相關性，為治療乳腺增生病尋求客觀量化指標及療效評價指標。方法 對我地區參加體檢女職工1175名，從中篩選出547名乳腺增生患者進行辨證歸類，分別分析各證型間的病變演變規律及超聲表現特點，歸納出中醫證侯與影像表現的微觀內在聯系。結果 三個證型之間，沖任失調型和痰瘀互結型發病年齡大多在41～50歲，肝郁氣滯型發病年齡集中在31～40歲。痰瘀互結證與肝郁氣滯證在癥狀、體征等中醫宏觀征象上均有顯著性差異（P＜0.05）。肝郁氣滯證以結構紊亂型改變為主，痰瘀互結型以結構紊亂型、低回聲結節型和纖維腺瘤型為主，沖任失調型除以結構紊亂型多見，其囊性增生型與低回聲結節型也較常見，三種證型中痰瘀互結型收縮期最大血流速度最大，阻力指數較高，與肝郁氣滯證、沖任失調證比較有顯著性差異P＜0.05。結論 乳腺增生病的中醫辨證分型與高頻超聲表現有明顯對應關系，根據痰瘀互結型與血流動力學的關系提示CDFI可能作為乳腺癌前病變的貫穿和監測指標，為開拓乳腺增生病的中醫辨證思路和方法、豐富辨證理論體系提供了依據。

乳腺增生癥；高頻超聲；中醫辨證分型

由于近年來乳房疾病的發病率不斷上升，乳房疾病對人體的危害越來越引起人們的重視和關注，乳腺增生病的發病率約占育齡婦女的40%，約占乳腺疾病的70%～78%，其高發年齡為30～47歲女性[1]。根據文獻報道，乳腺增生病有1%～4%的癌變率。西醫對乳腺增生病的診斷主要通過化學、物理學和病理學三個方面，用血清化學的方法測定垂體-性腺激素，組織化學的方法是測定乳腺組織的雌二醇和孕激素受體，[2-4]病理學的方法進行病理切片分析或針吸穿刺細胞學檢查，物理學的方法有超聲顯像和乳腺X腺鉬靶攝像儀，而超聲技術檢查由于其有較高的分辨率，而且操作簡單，病人無痛苦、無損傷、無輻射可反復操作等優點，因此得到了廣泛的應用。

西醫對于此病的治療方面多集中于激素制劑的運用，其不僅副作用較大，且療效不確切。如對病變處進行局部切除，復發率較高，而且嚴重影響其美觀。中醫中藥對乳腺疾病的治療具有獨特的優勢和特色。如何能將無創的檢查與副作用較少的中醫中藥相結合，更能符合現代人的治療理念，完全體現全程綠色環保，我們能否在超聲圖像上搜索有關數據能體現中醫辨證的客觀化，是我們本文探討的新方向，從而提供新的客觀化依據在乳腺增生病監測指標、療效評價等方面的方法，現將有關資料整理匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依托本所屬地區每年一次的全體女職工進行婦女病防癌篩查為契機，我科選取2012年2月1日至2012年3月1日共1175名女性，組織并發放自制調查表，此調查表經我科主任親自制定，經中國中醫科學院有關專家認定并多次修改后實施，根據體檢顯示共發現547名不同程度患乳腺增生病。調查年齡在20～55歲，乳腺增生病診斷均符合國家中醫藥管理局頒布的《中醫病癥診斷療效標準》ZY/T001.2-94相關規定，中醫證型根據2002年中華中醫外科學會乳腺專業委員會第八次會議通過的《乳腺增生病中醫辨證分型標準》，其中肝郁氣滯型304例，沖任失調型138例，痰瘀互結型105例。排除標準：妊娠期、哺乳期、嚴重月經紊亂或功能性子宮出血患者，已知的乳腺良惡性腫瘤及炎性疾病患者。

1.2 超聲檢查方法

采用我院彩超室高頻超聲，日立LOGLQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7～10MHZ，深度為4～6cm。方法：患者取平臥位，雙手向上充分伸展，使乳腺及腋窩充分暴露，探頭直接掃描，以乳頭為中心，分成四個象限，各個象限依次檢查，不能遺漏乳腺邊緣及腋窩淋巴結，主要觀察各個象限的內部回聲，結構是否紊亂，腺體是否增厚，結節大小。如有血流顯示，檢測血流信號Vmas、RI等量化指標。

1.3 主要檢測指標

①不同辨證分型患者在年齡、病程及主要癥狀、體征的變化差異。②不同辨證分型乳腺增生病腫塊血流動力學，收縮期最高流速（Vmax）和阻力指數（RI）。③不同辨證分型乳腺增生病腺體病理類型分布情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件處理，計數資料行χ2檢驗，計量資料方差分析或秩和檢驗，P≤0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 乳腺增生病患者不同證型中年齡、主要癥狀、體征的變化差異，見表1。

表1 乳腺增生病不同證型發病年齡分布表

根據表1顯示：三個證型之間，沖任失調型和痰瘀互結型發病年齡在41～50歲之間，分別是78例（占74.28%）和66例（占47.82%）。肝郁氣滯型發病年齡在31～40歲之間，152例（占50%）。見表2。

表2 乳腺增生病不同證型發病病程時間分布表

表2顯示：痰瘀互結型病程在52.46個月，痰瘀互結型在31.44個月，肝郁氣滯在35.08個月。根據調查表顯示：痰瘀互結證與肝郁氣滯證在癥狀、體征等中宏觀征象上均有顯著性差異（P＜0.05）。痰瘀互結型與肝郁氣滯型、沖任失調型在乳房疼痛與月經的關系、疼痛的性質、腫塊的形態、質地有顯著差異。（P＜0.05）。肝郁氣滯型疼痛與月經關系密切（占90%），脹痛為主（占76.7%），腫塊多為結節性，質地較軟（占66.7%）。痰瘀互結型疼痛多與月經關系次之（占63%），刺痛、隱痛為主，（占65.8%），腫塊多為片塊為主，質地多為韌性較硬。（占60%）。沖任失調型疼痛多與月經關系不甚（占56%），悶痛、隱痛為主，（63.3%）腫塊多為片塊為主，質地多為韌性不硬（56%）。單純性乳腺增生以結構紊亂型為主（占73%），低回聲結節型大多數結節位置位于左或右外上象限（占66%），腺體均為均勻增厚型，血流信號顯示率（9.32%）。

2.2 乳腺增生病不同證型患者腺體類型分析，見表3。

表3 乳腺增生病不同分型患者腺體病理類型比較

從表3可見肝郁氣滯證以結構紊亂型改變為主，（222例，占73.02%），其余類型所占比例較少。痰瘀互結型以結構紊亂型、低回聲結節型和纖維腺瘤型為主，分別為85例（61.59%）31例（22.46%）14例（10.14%）。導管擴張型及囊性增生型為少見。沖任失調型除以結構紊亂型多見46例（43.80%）為主，其囊性增生型與低回聲結節型也較常見，分別為20例（19.04%）21例（20.00%）。

2.3 乳腺增生病中不同證型患者血流信號顯示率分布表，見表4。

表4 乳腺增生病種不同證型患者血流信號顯示

結果表明，三種證型中痰瘀互結證收縮期最大血流速度最大，阻力指數較高，與肝郁氣滯證、沖任失調證比較有顯著性差異（P＜0.05）。

3 討 論

西醫對于乳腺增生病的診斷主要通過化學、物理學和病理學三個方面，用血清化學的方法測定垂體-性腺激素，組織化學的方法測定乳腺組織的雌二醇和孕激素受體，病理學的方法進行病理切片分析或針吸穿刺細胞學檢查，物理學的方法有超聲顯像和乳腺X腺鉬靶攝像儀，而超聲技術檢查由于其有較高的分辨率，而且操作簡單，病人無痛苦、無損傷、無輻射可反復操作等優點，因此得到了廣泛的應用。

對于乳腺增生病的治療西醫只是辯其病，由于病因是性激素紊亂，所以多采用三苯氧胺或類似的激素制劑，因其副作用較大，而且療效不確切，并且可能再次導致已經紊亂的內分泌功能更加紊亂。過去有人曾主張對病變部位進行局部手術切除，但常常有不必要的損傷，嚴重影響美觀，故不宜為患者所接受。

中醫對乳腺增生病的治療有獨到之處，除辯其病外，更講究辯其證，過去的辨證局限于望聞問切，但隨現代技術的進步，逐步發展為微觀辨證，在統一分型標準的前提下，從微觀角度獲得的信息統一臨床的辨證分型，從而進行治療，這將有利于中藥的療效評價及臨床指導用藥。

從上述研究得出，本地區乳腺增生病的發病率在46%，與文獻報道大徑相同，但發病年齡有提前之趨勢，文獻報道為高發年齡30～47歲，我地區高發年齡為31～45歲，較報道的提前，可能與本地區經濟條件比較優越有關。中醫證型中肝郁氣滯最為常見。多見于31～40歲左右女性，考慮與肝氣不暢有關，但尚處在無形之氣階段。痰瘀互結型以41～50歲多見，可能與中年女性工作事業、生活環境壓力過大有關，病變演變開始從無形之氣逐漸變為有形之物。50歲以上以沖任失調型多見，沖任失調型以肝腎虧虛有關，天癸將絕。

中醫辨證分型由早期的肝郁氣滯到后來的痰瘀互結、沖任失調，其變化過程與超聲所見是一致的。《瘍科心得集》云：“乳中結核，何不責陽明而責肝，以陽明胃土，最畏肝木，肝氣有所不舒，胃見木之郁，唯恐來克。伏而不揚，肝氣不舒，而硬腫之形成……”強調乳腺增生病與肝氣郁結有關，肝郁氣滯型臨床表現以乳房脹痛為主，且與月經、情緒變化有關。肝郁氣滯是本病的初始階段，氣為無形之物，故此型超聲表現為結構紊亂和低回聲結節為多見。

根據經絡流經路線，女子乳頭為厥陰肝經所主，乳房為陽明胃經所屬，而脾胃相表里，氣滯日久，橫逆犯脾，脾傷則痰濁內生，氣血周流失度，則瘀血凝滯，痰瘀互結，經絡阻滯，結聚乳房而成乳癖。痰瘀互結型是肝郁氣滯型發展而來，在病理演變過程中屬于氣滯型的進一步發展，至此階段，無形之氣已轉化為有形之物，故此期體征多為腫塊型，質地相對較硬，超聲表現為結節性腫塊為主，從表中可見纖維腺瘤型在此期為多見，在肝郁氣滯和沖任失調中較少見，這可能是痰瘀互結型的一個特點。說明痰瘀互結型可能形成有形的腫塊。

《外科醫案匯編》闡明了腎和沖任在乳腺增生病發病上的重要影響，腎虛、沖任失調、則氣滯血瘀，積聚在乳房而成乳癖。《內經》中云“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，天癸至……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”老年女性天癸將竭，肝腎虧虛，肝木失養，故臨床疼痛癥狀較輕，多伴有頭暈耳鳴，腰膝酸軟、月經失調等。

本研究中根據表4中得出，超聲血流動力學指標可反應痰瘀互結型患者收縮期Vmas和RI與其他兩種證型患者比較有顯著差異，提示乳腺增生病的中醫證型與血流信號有密切關系，以往文獻顯示，血流信號顯示率出現頻率增高，Vmas和RI增大，Vmas≥20cm/s和RI≥0.7可作為鑒別良、惡性腫瘤的陽性標志[5]，本研究從表4中得出，發現2例患者RI顯示均超過0.756，Vmas為20.897cm/s，經隨訪得知，2例患者已行手術切除，病理顯示均為乳腺癌浸潤性導管癌，未發現相應淋巴結轉移情況。可認為在547名乳腺增生患者中乳腺癌發生率為3%，與以往文獻報道一致。可見乳腺增生病血流動力學的改變能反應出乳腺增生病的病機演變程度，是建立乳腺增生病中醫辨證微觀指標的創新型研究，痰瘀互結型與血流動力學的關系提示CDFI可能作為乳腺癌前病變的貫穿和監測指標，為開拓乳腺增生病的中醫辨證思路和方法、豐富辨證理論體系提供了依據。但由于例數較少，樣本的代表性極有可能影響到其他因素的差異，有待于進一步開展多中心、大樣本的定量化研究。

從乳腺增生病的中醫辨證分型、臨床癥狀、體征分布，可以看出本病是按照從氣滯到痰凝血瘀，從無形到有形的規律演變，而腎虛、沖任失調則是病機的核心，超聲表現看出是有輕度結構紊亂到低回聲結節、囊性結節、增生性結節、纖維腺瘤病變演變發展規律。而結構紊亂是貫穿整個病程始終，說明乳腺結構紊亂為乳腺增生病的常見表現。通過研究發現乳腺增生病的中醫證型規律與現代醫學的病理演變過程是有內在聯系的，其病理演變過程與超聲所見是一致的，這對指導臨床用藥很有意義。如果對臨床上出現了囊腫、低回聲結節、纖維腺瘤等超聲表現的患者治療時可加用活血化瘀、化痰散結、軟堅消瘤的方藥，對于伴有腰酸耳鳴的導管擴張的患者，可用補肝腎、調沖任的方法，在辨證的基礎上貫穿酌情使用疏肝理氣藥物，將有助于提高臨床用藥的靶向性和合理性。更有利于控制病情的發展和變化，減少乳腺惡性事件的發生。

[1] 陳志斌,孟菊萍,韓永彬,等.中西醫結合治療乳腺增生癥360例[J].中國中西醫結合雜志,2003,9(5):402.

[2] 樓麗華,沃興德,陳英,等.乳腺纖維囊性病性激素周期節律的變化[J].中華內分泌代謝雜志,1996,12(4):215.

[3] 沃興德,樓麗華,李萬里,等.乳腺康對乳腺增生病患者垂體-性腺激素周期節律的影響[J].中國中西醫雜志,1996,16(10):602.

[4] Toth J,De Sombre ER,Greene GJ.Immunhisrochemical anal ysis of estrogen and progesterone receptor in benign breast disease[J]. Zentralbl Pathol,1991,137(3):227.

[5] 皺淑麗,宋愛莉,焦健,等.不同中醫辨證分型乳腺增生病患者的彩色多普勒超聲表現及分析.山東醫藥,2011,51(19):89-90.

R737.9

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1671-8194（2013）34-0222-03