肺曲霉菌病的影像表現

胡立吾 龍建新

（湖南省漣源市人民醫院，湖南 漣源 417100）

肺曲霉菌病的影像表現

胡立吾 龍建新

（湖南省漣源市人民醫院，湖南 漣源 417100）

目的 探討肺曲霉菌的CT、DR的影像特點，明確其影像學特征，提高其診斷準確性。方法 對11例經臨床確診為肺曲霉病的CT、DR影像資料進行回顧性分析。結果 11例肺曲霉菌病中確診肺曲霉菌球6例，侵襲性肺曲霉菌病4例，變態反應性支氣管肺曲霉菌病1例。DR表現為多發球形或片狀影4例，“日暈”征2例，單發或多發空洞6例，空洞內軟組織腫塊影4例，新月征2例，CT表現為多發球形或片狀影4例，均可見“日暈”征；單發或多發空洞6例，且均發現6例空洞內軟組織影及新月征；黏液嵌塞征1例。結論 肺曲霉菌病臨床表現無特異性，容易導致誤診，其CT表現有一定特征性，結合臨床及實驗室檢查，對肺曲霉菌病可做出明確診斷。

肺；曲霉菌病；體層攝影術；X線計算機

肺曲霉菌病是由曲霉菌引起的肺部疾病，其影像表現復雜多樣，正確認識本病的影像表現對肺部疾病的鑒別診斷具有重要意義。曲霉廣泛分布于自然界中，經常接觸鳥類及谷類者較易得病。人對曲霉有極強的免疫力，吸入曲霉孢子不一定致病，但大量吸入能引起肺部病變。近年來隨著腫瘤、艾滋病等的發病率升高及接受器官移植、化療、激素治療等患者的增多，肺曲菌病的發生率也隨之增加。肺霉菌病通過原發和繼發兩種不同的感染方式，以繼發感染為主，即患者常在原發病變的基礎上，如嚴重感染、慢性消耗性疾病，使機體的免疫功能進一步下降使致病菌病發展。另一方面長期大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、化療及腎上腺皮質激素的應用，可使不敏感的霉菌得以繁殖。肺曲菌病臨床分為3型：曲霉菌球、侵襲性肺曲菌病（IPA）和變態反應性支氣管肺曲菌病（ABPA）。本文收集了我院自2008年1月至2011年8月經臨床確診11例肺曲霉菌病例的影像資料進行總結和探討，以提高影像對其診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院自2008年1月至2011年8月經確診具有完整臨床及影像（CT、DR）資料的11例肺曲霉菌病中，其中男9例，女2例，年齡在31～79歲，平均年齡57歲。有6例患者有咳嗽，發熱癥狀。4例咳血。

1.2 方法

CT掃描機為GE Hispeed DX/i 型螺旋CT機，每例患者均采用平靜呼吸狀態下屏氣自肺尖至肺底進行層厚10mm，層距10mm連續螺旋掃描，對較小病灶局部進行層厚2～5mm，層距2～5mm薄層掃描；DR為SIEMENS FD-X，每例患者均攝胸部正側位，正位片102kV，2mAs；側位片83kV，7mAs。

2 結 果

11例肺霉菌病中肺霉菌球型6例，侵襲性肺曲霉菌病4例，變態反應性支氣管肺曲霉菌病1例。DR表現為多發球形或片狀影4例，“日暈”征2例，單發或多發空洞6例，空洞內軟組織腫塊影4例，新月征2例，CT表現為多發球形或片狀影4例，均可見“日暈”征；單發或多發空洞6例，且均發現6例空洞內軟組織影及新月征；DR、CT均發現黏液嵌塞征1例。見表1和圖1～圖4。

表1 影像表現結果

2.1 多發球形或片狀陰影：4例，占36.4%。在侵襲性肺曲霉菌病表現多見。可累及多個肺段或肺葉，境界不清。DR表現沿支氣管分布小片狀陰影，伴有肺紋理增強，伴有支氣管肺炎表現。CT表現為多在肺野中、外帶，其邊緣可見毛玻璃樣改變，呈環或“日暈”征。

2.2 空洞內軟組織腫塊影：單發或多發空洞：6例，占54.5%。DR發現空洞內軟組織腫塊影4例，占36.4%。CT發現6例空洞內軟組織影及新月征。空洞內軟組織腫塊影即霉菌球，是肺曲霉菌的一種特征性表現。曲霉菌寄生在肺內空洞或空腔內如肺結核空洞、肺膿腫、肺囊腫、支氣管擴張囊腔內。在空洞或空腔內繁殖形成霉菌球，直徑大約在2～7mm。影像表現為一個致密球灶呈曲霉病球，多呈圓形，亦可有分葉，結節邊緣可光滑或有毛糙。如空洞有足夠大時，改變體位可見曲菌球的活動。空腔內的霉菌球與空腔之間有一新月型空隙，稱空氣半月征。

2.3 黏液嵌塞征：1例，占9.1%。肺部及氣道反復感染可引起支氣管擴張常以近肺門側段和亞段支氣管擴張改變較明顯。表現為V形、Y形、葡萄狀或指套狀陰影。

3 討 論

近年來曲霉菌病的發病率有上升趨勢，肺曲霉菌病致病菌主要為煙色曲菌，臨床上一般將本病分為曲霉菌球、侵襲性肺曲霉病（IPA）、變態反應性支氣管肺曲霉病（ABPA）3種類型，臨床以曲霉球和IPA多見，本組各臨床分型比例與文獻報道相符。曲霉菌致病力較弱，多在人體抵抗力低下時侵入。該病多繼發于肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺囊腫、糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肉芽腫病、愛滋病、惡性腫瘤化療患者等，原發者較罕見。肺曲霉菌病患者的臨床表現主要有咳嗽、咯痰、咯血、胸痛等呼吸系統癥狀和發熱、乏力、盜汗等全身癥狀。這些癥狀與肺結核、細菌性肺炎、肺癌以及其他呼吸系統疾病表現相似，并且影像表現多樣。臨床極易誤診、漏診。張澤麗[1]等報道誤診率高達74.6%。

Kuhlman[2]等早已指出“日暈”征是該病早期診斷侵襲性曲霉菌病的強有力證據。本組病例中DR發現為多發球形或片狀影4例，“日暈”征2例，CT表現則均見“日暈”征，且全部為侵襲性肺曲霉病。多發球形或片狀陰影，位于肺外帶，周圍有暈稱“日暈”征。曲霉菌通過支氣管樹和肺泡直接侵入肺部，導致血源性播散、血管炎和血管栓塞，從而引起肺梗死、出血和壞死。病理肉眼觀為結節與多灶性病變，結節中心區為蒼白色，結節周圍伴有出血與實變。暈環代表壞死灶周出血的肺實質，病灶中心代表更廣泛的肺出血與肺梗塞。繼續發展可出現空洞，呈新月形樣充氣影。

圖1 CT見日暈征

圖2 支氣管黏液嵌塞征

圖3 空洞內曲菌球

圖4 為同一病見活動的曲菌球

菌球形成及菌球在洞或腔內移動是肺曲霉球菌病最具特征性影像表現[3]。本組病例DR發現單發或多發空洞6例，空洞內軟組織塊影4例，CT發現均發現6例空洞內軟組織影及新月征。曲霉菌球是圓形或卵圓形霉菌絲與細胞碎屑構成的團塊，多位于肺結核空洞、囊狀支氣管擴張、肺膿腫、肺囊腫、支氣管擴張囊腔內。根據炎癥的程度不同，壞死與存活肺組織之間有中性粒細胞浸潤，后者釋放的酶造成壞死組織與相鄰組織的分離，即空洞內的壞死腫塊。直徑大約在2～7mm。鏡下，空洞壁內的上皮可見局限性潰瘍，潰瘍可造成咯血。洞壁內的支氣管有明顯增生。

變態反應性支氣管肺曲霉菌病影像表現較典型的影像改變有游走性的浸潤影、均勻實變影、局限性肺不張以及支氣管擴張并合并有牙膏樣、樹枝樣、指套樣陰影[4]。黏液嵌塞征是由于嵌塞分泌物的支氣管遠端擴張而形成的所謂的指套征、“V”字征、葡萄串征等改變。本組只有1例，且未發現明顯浸潤影及實變影的游走性，與病例少有直接關系。雖然機體對曲霉菌的防御機制尚未完全明了，但已知肺巨噬細胞和粒細胞在防御中起主要作用。多見于哮喘病人，可能與過敏反應有關，吸入的曲霉菌孢子在哮喘患者的近側氣道內發芽，表現為明顯相關性黏膜損傷，生成菌絲可產生黏液，最終造成支氣管擴張。病理顯示支氣管擴張，內含黏液，黏液內含有大量的嗜酸性細胞與菌絲，相鄰支氣管顯示纖維化與慢性炎癥。擴張支氣管遠側的細支氣管也可見擴張，內充黏液，上皮消失，代以肉芽腫性炎，相鄰肺實質肺泡內有嗜酸細胞滲出。關于ABPA的高密度黏液栓常見文獻報道，可能與菌絲生長使黏液過于黏稠、鈣鹽和金屬離子的沉積以及出血等有關。有學者認為較高密度的黏液栓對于ABPA和其他疾病的鑒別診斷可能具有一定意義[5]。

肺曲霉菌病臨床表現無特異性，容易導致誤診，其CT表現有一定特征性，結合臨床及實驗室檢查，對肺曲霉菌病可做出明確診斷。

[1] 張澤麗,陳寶元.國內20年肺曲霉菌病臨床資料匯總分析[J].國際呼吸雜志,2009,29(4):193-196.

[2] Kuhlman JE,Fishman EK,Burch PA,et al.Invasive pulmonary aspergillosis in the compromised host [J] .Cancer,1978,41(1):2028-2039.

[3] 吳振華,郭啟勇.呼吸系統影像鑒別診斷指南[M].北京:人民軍醫出版社,2005:236.

[4] 劉莉,關玉寶,曾慶思,等.變態反應性支氣管肺曲菌病的影像學表現[J].放射學實踐,2008,23(4):396-399.

[5] 海明,郭佑民.肺曲菌病的臨床與影像學[J].實用放射學雜志,2006, 22(12):1537-1540.

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B

1671-8194（2013）34-0103-02