新醫改“蕪湖模式”中醫藥分開工作啟示

王海燕

（蕪湖市藥品醫用耗材管理中心，安徽 蕪湖 241000）

新醫改“蕪湖模式”中醫藥分開工作啟示

王海燕

（蕪湖市藥品醫用耗材管理中心，安徽 蕪湖 241000）

目的 為新醫改“蕪湖模式”的可持續發展提供參考。方法 客觀闡述“蕪湖模式”五年來的工作實踐和成效。結果 新醫改“蕪湖模式”對公立醫院改變“以藥養醫”機制起到了積極的促進作用，也為患者帶來了實實在在的利益。結論 但改革工作仍需要各方支持和努力，才能向前推進。

新醫改；蕪湖模式；醫藥分開；藥品零差率

2007年，蕪湖市在全國率先以醫藥分開為突破口，創建了“蕪湖模式”的醫改之路；2011年10月，又順利在公立醫院全面實施藥品零加成，成為全國唯一的一座率先在公立醫院實行藥品零差率的城市。

1 醫藥分開工作情況

1.1 醫藥分開的第一階段（2007年12月至2011年7月）

2007年底，蕪湖市啟動醫藥分開改革。從2008年起，成立醫療機構藥品管理中心，市屬8家醫院藥劑科及人員整建制劃歸藥管中心管理，成為其下設的藥品調配中心，負責藥品的統一采購和銷售；同時將市屬8家公立醫院藥品銷售加成比例由原來的15%下降為10%；加成收入采用“收支兩條線”方式進入財政專戶；年終根據考核結果，通過以獎代補的形式，全額用于醫藥衛生事業發展。

此階段改革著重在體制上破除以藥補醫，在制度設計上，突出了機構、人員和利益三者完全分開，通過實行醫療機構醫藥分開、藥品統一采購和配送，切斷“醫院”和“藥品”之間的利益鏈。

1.2 醫藥分開的第二階段（2011年8月起到目前）

蕪湖市在第一階段醫藥分開的基礎上，積極穩妥地實施藥品零差率銷售，通過重構藥品購銷體系、重塑公立醫院補償機制、將市屬八家公立醫院的藥劑科重新劃歸醫院管理等核心問題，啟動了蕪湖的第二階段“醫藥分開”改革，將改革引向深入。

1.2.1 藥劑科回歸醫院管理。2011年9月，為了順應醫院藥事管理工作的需要，提升藥事服務水平，將藥劑科劃歸醫院管理，這不是一次簡單回歸，而是對醫藥分開客觀規律認識上的升華。醫院臨床藥劑事業得到發展，藥劑人員的職稱晉升、績效考核、收入分配等問題在醫院管理中都能得到妥善解決，人員積極性得到更好的提高，強化了藥劑人員為臨床一線從事藥事服務的職責。

1.2.2 確定取消以藥補醫，藥品實現零差率銷售實現形式。通過反復討論和深入研究，蕪湖市按照“政府主導、量價掛鉤、招采合一、遴選配送、市場運作”的工作思路，通過招標產生藥品供應鏈增值服務費，用于補償醫院因取消藥品加成減少的合法收入，促使醫院實施藥品零差率銷售。一是修訂《蕪湖市醫療機構用藥目錄》，由藥事專家委員會確定各醫院上報要求增補或淘汰的藥品品種。二是制定遴選藥品配送企業方案，決定面向全國邀選藥品配送企業3家，候選配送企業2家，企業負責我市公立醫療機構的藥品配送，同時按藥品銷售總金額讓利10%～20%給蕪湖市政府。三是遴選藥品配送企業。2011年8月，由市政府招標采購代理處通過邀請招標確定配送企業，最終確定九州通醫藥集團股份有限公司、上海醫藥分銷控股有限公司、國藥控股股份有限公司為中標配送企業。三家配送企業均承諾按藥品銷售總額的20%讓利給蕪湖市政府，用于彌補醫院因取消藥品加成減少的合法收入。四是簽訂配送合同。為確保臨床用藥，由蕪湖市藥管中心與3家中標的藥品配送企業簽訂《蕪湖市醫療機構藥品集中采購配送合同》，合同對配送藥品的質量、時間、范圍等做出了明確規定，對合同雙方應盡的責任和義務進行約定，特別是對違約責任和處罰都有明確的規定。五是為從制度上防范突發情況可能出現的藥品采購配送的斷檔問題，制定應急采購預案，保證藥品供應。以上措施確保了藥品零差率順利實施，滿足臨床用藥需求，又反制了配送企業通過調換藥品目錄，抬高配送藥品價格的可能。

1.2.3 確定實行藥品實施零差率銷售的補償思路。采取“一升一降一增一兜底”的補償思路，增加醫務人員的勞務收入，體現醫生的勞動價值，提高醫務人員的積極性。“一升”是指適當提升醫療技術服務收費標準；“一降”是指降低部分大型設備檢查的費用；“一增”即增設藥事服務費；“一兜底”明確各項補助不足以彌補醫院取消藥品加成所減少的收入時，由財政負責兜底。

1.2.4 重構現代化的藥品物流管理體系。2011年10月，啟動藥品供應鏈信息系統建設，構建藥品采購供應和管理信息網絡系統，實現醫院、配送商和藥管中心的互聯互通，通過對藥品流通流程再造，藥管中心實現了對藥品采購、配送和使用情況的全程監管，同時實現條碼管理、網上結算、自動補貨等，減少配送企業的運營成本，提高資金使用效率。

1.2.5 強化臨床藥品監管，建立合理用藥評估制度。為促進醫療機構加強藥物臨床應用的管理，保證零差率藥品的合理規范使用，進一步推動公立醫院由“以藥養醫”向“以質養醫”的良性發展軌道轉變，制定了《蕪湖市醫療機構第三方處方點評管理制度》。組建臨床藥物合理應用專家技術隊伍，開展合理用藥監管工作，建立處方評價結果公示制度，修正醫生不良處方行為，促進臨床合理用藥。進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理。積極開展抗菌藥物處方專項點評和抗菌藥物臨床應用監測和評估，促進臨床抗菌藥物合理使用，保障患者用藥的適宜性。

3 “蕪湖模式”改革成效和意義

3.1 “蕪湖模式”的醫藥分開改革成效

3.1.1 藥品價格平穩下降，改革以藥補醫機制。自醫藥分開以來，藥品經歷了最初的5%價格下調、2009年蕪湖市招標降價約20%、2011年10月藥品零加成銷售讓利共三次價格下降，已累計減輕群眾藥費負擔3.82億元。其中，零差率實施后至2012年9月底，市屬8家公立醫院藥品銷售總額達4.46億元，取消藥品加成直接為百姓讓利6489萬元；執行蕪湖市獨立藥品招標結果，讓利百姓8912萬元；兩項合計，共讓利15400萬元。藥品供應鏈增值服務費為8713萬元。醫藥分開初步切斷了“以藥養醫”的利益鏈，壓低了虛高的藥價，形成市場競爭機制。

3.1.2 擠壓藥品灰色利潤空間，糾正行業不正之風。蕪湖的第一次藥改，部分地切斷了藥品供應商與醫院的利益鏈。而第二次藥改，以取消以藥補醫，實施藥品零差率銷售。供應商承諾讓利20%增值服務費正是通過擠壓藥品供應鏈條中的灰色利潤，通過壓縮虛高的藥品價格，產生的利潤空間，部分地切斷了藥品供應商與醫生的利益鏈條，既保護醫生，也保持醫生隊伍的純潔。

3.1.3 藥品使用更加合理規范，群眾滿意度不斷提高。藥品零加成銷售，促進了醫療理性回歸，通過處方點評監測，大處方現象明顯好轉，在2011年的全國抗菌藥物的臨床應用的檢查中，我市兩家公立醫院受到衛生部專家組的充分肯定。病人的滿意度明顯上升，由試點前95.8%上升到97.9%。

3.1.4 人均藥品費用及藥占比均呈大幅度下降。實施醫藥分開后，人均藥品費用五年來逐步減少，如：2012年1～9月，與2011年同期相比，市屬8家公立醫院就診人次和業務收入分別增長了19.99%和26.69 %，門診的人均藥品費用由2011年的81.97元略增至83.75元，基本持平，但門診藥占比由50.2%下降至49.4%。患者住院均次費用從2011年的6778.5元增至今年的7114.8元，而住院人均藥品費用由2011年的人均2378.5元下降至2012年的2259.4元，下降5%。2012年1～9月藥占比為34.36%，與去年同期37.18%相比，下降2.82%。遠低于全國的平均水平（41.8%）。

3.2 “蕪湖模式”的醫藥分開對醫改的意義

“蕪湖模式”的醫藥分開改革意義在于突破了公立醫院改革啟動必須財政投入在先的理念。一方面通過擠壓藥品流通環節的灰色利潤空間，另一方面通過整合市場資源的規模效益及藥品現代化的供應鏈管理節約成本，共同產生的藥品供應鏈增值服務費，用于補償醫院取消藥品加成而減少的合法收入。在目前政府投入不能一步到位的情況下可做為一種過渡的改革措施，用以補償公立醫院因實施藥品降價而造成的收入減少，破解“以藥補醫”機制，醫院在提高醫務人員勞務價值、凈化醫療市場，促進合理用藥的同時，也部分減輕了政府投入負擔，使得患者、醫院、政府均受益。

4 結 語

“蕪湖模式”的醫改是以醫藥分開為突破口，為重點工作之一，同時，醫改是一項全面的系統的改革，醫院集團化管理、有激勵的人事制度改革、醫保配套政策調整、醫用耗材的集中統一采購管理、現代信息化管理的金醫工程等，都是醫改的重點內容，共同形成了“蕪湖模式”。醫改之路任重道遠，只有齊頭并進，才能達到減輕群眾負擔、促進醫療發展的和諧局面。

R197.32

A

1671-8194（2013）34-0288-02