重癥急性胰腺炎60例治療體會

楊新宇

急性胰腺炎是急腹癥中較常見的一種疾病。多見于成年人，男女發病率基本相等。急性胰腺炎的病因復雜，除了感染性胰腺炎因微生物直接損傷胰腺腺泡上皮細胞外，其他類型的急性胰腺炎基本是因胰酶自身消化作用引起。選取2011年6月至2012年10月收治的急性胰腺炎患者80例臨床治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組收治的重癥胰腺炎患者80例，男58例，女22例。年齡28～70歲，平均47歲。符合臨床診斷標準［1］，伴有中毒性休克，發病與手術時間3 ～5 d。膽源性23例、飲食或酗酒32例、上腹部挫傷引起2例、其他23例無明顯誘因。

1.2 方法 合理地補充血容量，減少并發癥，生長抑素及其類似物(奧曲肽)可以通過直接抑制胰腺外分泌而發揮作用。部分胰腺切除術或全胰切除術不僅增加術后內外分泌功能不足的風險，而且死亡率高，現在被絕大多數醫生摒棄。目前多采用壞死組織清除術，但最佳的手術方式還未確定。總的原則包括臟器保護策略，如有限制的壞死組織清除和切除，盡量減少術中出血，術后盡量去除腹膜后壞死組織和滲出物。通常采用以下三種方法：開腹壞死組織清除并進行腹膜后持續閉合沖洗;分期清除壞死組織，并在兩次手術間期進行持續引流，和開腹切除壞死組織，敞開填塞，計劃二次手術。

2 結果

積極救治而幸免于死者多遺留不同程度的胰功能不全，極少數演變為慢性胰腺炎。保守治療20例，手術治療60例，死亡7例。

3 討論

重癥急性胰腺炎指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發癥者，重癥急性胰腺炎腹部體征包括明顯壓痛，反跳痛，肌肉緊張，腹脹，腸鳴音減弱或消失。與一個或多個器官功能障礙，而且嚴重的代謝紊亂有關，包括低鈣血癥，鈣低于1.87 mmol/L(7.5 mg·dL)［2］。局部并發癥包括壞死，膿腫或假性囊腫。絕大多數情況下，急性重癥胰腺炎胰腺壞死的臨床表現，但在少數情況下，間質性胰腺炎(水腫)也顯明在重癥急性胰腺炎。

膽源性重癥胰腺炎，凡伴有膽道梗阻者，應急診手術或早期手術。包括內鏡下括約肌切開取石及經鼻膽管引流，或開腹膽囊切除，膽總管切開取石，T管引流術。無膽道梗阻者，先行非手術治療，延期施行膽道方面手術［3］;非膽源性重癥胰腺炎，首先判斷是否感染。尚未感染者行非手術治療，已合并感染者，加強治療無效后，行手術治療;重癥急性胰腺炎死亡病例80%以上與感染有關，因而早期使用抗生素是合理的。目的是適時地使用藥物預防或減輕感染。手術治療根據上述的分析，對于有明顯手術指征的患者，應及時手術探查。清除胰腺內、外已感染的壞死組織;引流小網膜囊及腹膜后毒性物質及滲出液;處理合并的膽系疾病。針對上述目的，采用一般的手術方法為：廣泛切開、剝離胰腺被膜，清除易于清除的壞死組織，胰周置多根引流管進行有效的胰床引流，合并膽道疾病者可施行膽囊切除，膽總管探查、T管引流或膽囊、膽總管雙引流術。現多主張簡化手術，不必作規則性胰腺切除及其他較復雜的手術。這是因為切除術不但手術創傷大，而且仍然不能阻斷胰腺出血壞死的基本病理改變。合并胰腺背側腹膜后感染或膿腫者，應行后腹膜引流［4］。為避免由于腹內壓升高引起的腹室綜合征，對于存在明顯腹脹者，可不必一期關腹，敞開腹腔并用人工合成膜覆蓋創口，觀察24～48 h后延期關腹，這樣一方面有利于引流，另一方面可減少由于腹室綜合征帶來的病理生理學紊亂。

重癥急性胰腺炎在經過手術治療后，部分患者可遺留胰瘺、腸瘺。絕大多數的胰瘺可經保守治療痊愈，只有少數患者需要再次手術。有腸瘺者先按腸瘺的原則處理，并注意行近端腸外置轉流，待病情穩定1～2個月后再行腸切除、吻合術。少數患者并發腹腔內大出血，這是由于炎癥侵犯胰腺或胰周血管所致，可反復發生，大多數經保守治療得到緩解，如出血量大，難于控制可行腹腔動脈或腸系膜上的動脈造影，確認出血的動脈，予以高選擇性栓塞。

［1］ 中華醫學會消化病學會胰腺疾病學組．中國急性胰腺炎診治指南(草案)．胰腺病學，2004，4(1)：35-38.

［2］ 馮超，湯恢煥，陳子華，等．217例重癥急性胰腺炎的治療．中國普通外科雜志，2005，14(5)：334-336．

［3］ 李德寧．重癥急性胰腺炎手術指征及療效分析．中國普外基礎與臨床雜志，2005，12(5)：449-450．

［4］ 周總光，袁朝新，孫煒，等．重癥急性胰腺炎腹腔鏡手術治療的臨床研究．中華外科雜志，2001，39(4)：272.