闌尾炎手術(shù)時(shí)機(jī)把握臨床分析

管安慶 李奎

急性闌尾炎屬于外科常見病，在各種急腹癥排行第一［1，2］。手術(shù)切除為闌尾炎治療的最有效的方法。鑒于闌尾切除技術(shù)操作的簡單，讓很多外科醫(yī)生與患者對相關(guān)闌尾切除術(shù)的危險(xiǎn)性及并發(fā)癥沒有引起重視，目前也沒有一個(gè)客觀的指標(biāo)來指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)成了唯一手術(shù)的時(shí)機(jī)的指導(dǎo)因數(shù)，往往人為的因數(shù)會導(dǎo)致治療和診斷的失誤。而一旦術(shù)后切口感染，除了給或者帶去身體和經(jīng)濟(jì)的痛苦，也大大延長了住院的時(shí)間。通過文獻(xiàn)能查詢到，未穿孔闌尾切除術(shù)后切口被感染的概率有10%，穿孔性闌尾炎術(shù)后切口感染率能達(dá)到20%［3］。患者的年齡、營養(yǎng)狀況、機(jī)體的免疫力和闌尾的病理改變有直接的關(guān)系，除此外，手術(shù)的技術(shù)及時(shí)機(jī)把握在防止術(shù)后被感染的作用也是巨大的。因此把握闌尾炎的手術(shù)時(shí)機(jī)為減少術(shù)后的感染，加快切口的愈合起著非常重要的作用［4，5］。

1 臨床資料

1.1 病例統(tǒng)計(jì) 2006年1月至2012年05月，我院共經(jīng)治闌尾炎患者280例，其中男152例，女128例，年齡一般4～71歲，平均年齡為34.5歲。在所有病例中：急性單純性闌尾炎的為54例，98例為急性化膿性闌尾炎，壞疽穿孔性闌尾炎的為45例，26例為闌尾周圍膿腫，57例為慢性闌尾炎。研究中280例患者發(fā)病時(shí)間具體如下：各種急性闌尾炎共223例，31例在24 h以內(nèi)，87例為2～3 d，48例為4～7 d，21例為8～14 d，15 d以上的為3例;慢性闌尾炎總共57例，一般發(fā)病時(shí)間為3～12周。切口選擇情況具體如下：216例選擇右下腹斜切口，64例的切口右側(cè)腹直肌旁或腹直肌。所選擇的手術(shù)方式分一下幾種：單純選擇闌尾切除術(shù)的為215例，43例為闌尾切除加腹腔另戳口引流術(shù)，11例為闌尾周圍膿腫引流加闌尾切除術(shù)，另外單純行闌尾周圍膿腫引流術(shù)11例。在這280例手術(shù)中，針對時(shí)機(jī)的選擇為：57例慢性闌尾炎均在入院后1～3 d之內(nèi)安排手術(shù)切除闌尾;有54例急性單純性闌尾炎與98例急性化膿性闌尾炎均在入院后4～6 d安以上至24 d之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾;有45例壞疽穿孔性闌尾炎均在入院后4～6 d以上至10 h之內(nèi)選擇急診手術(shù)切除闌尾，有26例闌尾周圍膿腫在規(guī)范應(yīng)用抗生素1周后仍有發(fā)熱、右下腹體征加重或消退不明顯等現(xiàn)象，而在入院后8～14 d之內(nèi)行膿腫引流(11例闌尾切除)手術(shù)。

1.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 一般急性單純性闌尾炎和急性化膿性闌尾炎，在入院后6～12 h之內(nèi)選擇急診手術(shù)切除闌尾，最多不會超過24 h;而壞疽穿孔性闌尾炎一般選擇在入院后4個(gè)小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)切除闌尾;闌尾周圍膿腫會選擇在使用抗生素8～14 d之內(nèi)，選擇行膿腫引流手術(shù);慢性闌尾炎會在入院后1～3 d之內(nèi)選擇安排手術(shù)切除闌尾。通過對280例患者分析，2例創(chuàng)口感染裂開在Ⅱ期完全愈合，有1例皮下出血，還有2例內(nèi)出血再次開腹，通過縫扎止血，1例盆腔殘余膿腫合并粘連性腸梗阻，全部治愈出院。

2 討論

急性闌尾炎屬于外科的常見多發(fā)病，切口感染屬于術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，統(tǒng)計(jì)闌尾炎術(shù)后切口感染率在未穿孔概率都小于1%，穿孔者的概率為6% ～8%，并發(fā)腹膜炎者概率高達(dá)25%。時(shí)機(jī)的把握對感染的預(yù)防起著至關(guān)重要的作用，恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)能給患者帶去福音，較少患者的痛苦，加快愈合的時(shí)間［6，7］。

長時(shí)間的手術(shù)會導(dǎo)致空氣中的細(xì)菌附隨汗液侵入手術(shù)切口中，從而會增加手術(shù)切口的感染機(jī)率。除此以外過長時(shí)間的牽拉切口會局部組織缺血和缺氧，會導(dǎo)致降低切口抗菌能力，所以縮短手術(shù)時(shí)間是有效和必要措施。炎癥時(shí)會有炎性的液體滲出到腹膜外，導(dǎo)致四周組織的感染，所以闌尾手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格對待，注意無菌操作，和細(xì)菌的防護(hù)。具體在摘除闌尾時(shí)要與四周隔離，使用后的鉗夾、刀應(yīng)放置污染盆內(nèi)，禁止重復(fù)使用，手術(shù)中的預(yù)防是預(yù)防術(shù)后感染的必要手段。選擇腹膜外翻來保護(hù)切口，可以降低切口被感染的發(fā)生率，在切開腹膜前，準(zhǔn)備好吸引器，先將腹膜切一小口用來引盡膿汁，接下來將腹膜用腹膜鉗與皮緣進(jìn)行固定，使其炎癥與切口隔離，如此可有效減少切口感染，對防止感染有著重大意義。

在手術(shù)前30 min開始服用抗生素能有效預(yù)防切口感染。目前醫(yī)療界認(rèn)為超過5%的外科手術(shù)均應(yīng)給予預(yù)防性抗生素［8，9］。預(yù)防性的用藥應(yīng)該在手術(shù)前麻醉的時(shí)候給予使用，要是手術(shù)時(shí)間超過兩個(gè)小時(shí)的另外加1次劑量，手術(shù)后可繼續(xù)給予2～3次的劑量。但一般用藥不要超過48 h;出于經(jīng)濟(jì)水平提高和人們對藥物副作用的重視，當(dāng)今人們用頭孢三代、甲硝唑來代替硝唑抗菌，臨床表明其作用效果更佳。用藥時(shí)機(jī)為麻醉前30 min靜脈注射藥或麻醉前2 h肌肉注射1個(gè)劑量。闌尾感染主要是以對厭氧菌和大腸桿菌的混合感染，因此，選擇抗生素時(shí)應(yīng)針對二者。選擇敏感藥物治療是根據(jù)藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果來決定用藥方式;針對闌尾炎嚴(yán)重者，抗生素主要為治療性使用。根據(jù)患者的病情來定應(yīng)用的劑量。所以，恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用抗生素，可達(dá)到有效預(yù)防切口感染的效果。

選擇合理手術(shù)時(shí)機(jī)非常重要，通常急性闌尾炎入院后，充分準(zhǔn)備4～6 h的以“時(shí)間換空間”實(shí)施整體性原則的策略，并以此作為基本保障，以達(dá)到患者與手術(shù)組人員以最佳狀態(tài)進(jìn)入手術(shù)。

針對已經(jīng)形成炎性包塊或者闌尾周圍膿腫的患者，治療的原則以保守治療為主，如出現(xiàn)持續(xù)或間歇性發(fā)熱、右下腹體征加重、消退不明顯、膿腫擴(kuò)大、甚至全身中毒癥狀等惡性癥狀，應(yīng)當(dāng)規(guī)范應(yīng)用抗生素1周左右，在入院8～14 d內(nèi)行膿腫引流手術(shù)，恰當(dāng)時(shí)也可同時(shí)切除闌尾。針對慢性闌尾炎患者，進(jìn)行擇期闌尾切除術(shù)，目的是降低并發(fā)癥，當(dāng)急性闌尾炎在準(zhǔn)備階段的時(shí)候，如果腹痛已明顯減輕甚至消失，且患者不同意進(jìn)行手術(shù)治療或者猶豫不定者，完全可以擇期處理。

［1］ 蔡元坤，趙加應(yīng)，劉俊均，等．影響闌尾炎術(shù)后切口感染的術(shù)前多因素分析．世界感染雜志，2001，1：39-41.

［2］ 蔡元坤．闌尾炎延遲手術(shù)與其病理分型及術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系．中國胃腸外科雜志，2000，3(3)：166-168.

［3］ 李毓秀．擇期闌尾切除標(biāo)本的病理分析：支持擇期闌尾切除術(shù)．中華小兒外科雜志，1998，5(5)：317-319．

［4］ 曹衛(wèi)紅．腸道部分缺血再灌注損傷誘發(fā)多器官功能障礙的實(shí)驗(yàn)研究．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(10)：3-5.

［5］ Wenzel preoperative antibioticprephylaris．HEngUmeed，1992，326(5)：337.

［6］ 史海安．重視抗生素在外科臨床上的合理應(yīng)用．臨床外科雜志，1999，7(2)：57.

［7］ 王萬祿，壽乃延，孟興凱，等．因手術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的療效分析．臨床外科雜志，1999，7(2)：67.

［8］ 畢陽，馬于平．64排螺旋CT圖像后處理在急性闌尾炎診斷中的價(jià)值探討．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，7(20)：53.

［9］ 和寶貴．基層醫(yī)院小切口手術(shù)闌尾切除術(shù)102例臨床體會．中外醫(yī)學(xué)研究，2012，4(12)：113.