心房顫動的分類與治療

范彩霞 苗春陽

心房顫動是最常見的一種心律失常，也是缺血性腦卒中的主要病因之一，尤其是老年人，近年來對于房顫的治療得到了很大的重視，預防為主的治療措施使腦卒中發病率有所下降，但房顫在心律失常的治療中仍是最薄弱環節，房顫的治療有三個主要目標：控制心室率、轉率和維持竇性心律、以及預防血栓栓塞的發生。

1 心房顫動的發生機制

近年來的研究表明：一是房顫起源于心房內的某些部位的快速異位節律點;二是房顫本身可以誘發心房的重構，包括電生理和組織學的重構，這些重構反過來促進房顫的發作和持續。

2 心房顫動的分類

2.1 初發房顫

2.1.1 初發陣發性房顫 有癥狀或無癥狀的首次發生的房顫或發生時間不明的首次發現的房顫，呈陣發性發作，可自行緩解。

2.1.2 初發持續性房顫 首次發生或首次發現的房顫，持續存在，不能自行緩解，持續時間＞7 d的房顫，此類患者建議復律。可藥物復律，也可電復律。

2.1.3 急性心肌梗死并發的房顫 在急性心肌梗死發生同時誘發房顫，在血管再灌注治療的前提下，也用藥物或電復律，尤其伴有嚴重的血流動力學障礙或心絞痛者首選電復律。

2.1.4 預激合并房顫 血流動力學穩定者可應用藥物復律，不穩定者應選用電復律。

2.2 反復發作的陣發性房顫 房顫反復發作，一般持續時間＜7 d，常能自行終止，但反復發作，最常見的為48 h內轉復。

2.3 復發的持續性房顫 復律治療不能維持竇性心律或復律無效的，應考慮長期抗凝治療。

2.4 永久性房顫 不能終止的或終止后很快復發的，或患者沒有轉復愿望的房顫，一般病程超過1年。

3 心房顫動的治療

3.1 轉復房顫 房顫患者轉復為竇性心律并長期維持竇性心律是最理想的治療結果，可以有效消除癥狀、改善血流動力學、減少栓塞的發生、消除心房重構，而且不用長期服用抗凝藥物。

3.1.1 藥物復律 初發房顫主要是新近發生的房顫藥物轉復的成功率可達75%以上，靜脈用普羅帕酮、普魯卡因酰胺和胺碘酮可用來轉復房顫，一般首選胺碘酮，前二者可致低血壓和尖端扭轉性室速，后者可致低血壓和心動過緩。有心衰或嚴重傳導障礙者應避免應用。

3.1.2 直流電復律 體外直流電復律：一般用150～200J，是簡便有效的安全的治療措施，在抗凝治療后有適當準備的前提下進行。心內直流電復律應在導管室內進行。房顫持續時間不明的應先抗凝治療3周，維持INR在2.0-3.0時進行轉復，轉復后仍需繼續抗凝治療4周。

3.1.3 復律后竇性心律的維持 復律后維持竇性心律很重要，無器質性心臟病的患者普羅帕酮較安全，伴有心肌缺血的避免應用Ⅰ類抗心律失常的藥物，伴有心衰的胺碘酮為首選，需同時應用其他控制心率的藥物如鈣拮抗劑、β受體阻滯劑。

3.1.4 介入治療 主要是消融術，現已成為房顫的主要治療手段，成功率較高，而且更有效的維持竇性心律。

3.2 控制心室率的治療 凡有證據表明房顫已經持續數年，轉復后很難維持竇性心律的患者，用抗心律失常藥物轉復的風險大于房顫本身的患者，無癥狀且無特殊理由必須轉復的患者應考慮控制心率治療。控制標準：多數認為靜息心室率60～80次/min，而運動時90～110次/min則達到較好的控制。控制心室率的方法：洋地黃類藥物、鈣通道拮抗劑、β受體阻滯劑等，應用時應注意每個藥物的適應證及禁忌證。

3.3 房顫的抗凝治療 由房顫引起的血栓栓塞是房顫致死致殘的主要原因之一，因此抗凝治療是必須的，國內外多項試驗已證明抗凝治療與非抗凝治療比較，腦卒中的發生率可降低50%以上，華法林較阿司匹林更有效，聯合氯吡格雷和阿司匹林治療可達到較為理想的效果，低分子肝素療效確切，不了反應少，無需檢測凝血象，是一個非常有前景的藥物。但目前國內房顫的治療率低，尤其是抗凝治療，有30%左右的患者未接受任何抗凝治療，這是我們作為醫生應該主動宣傳和督促的，這樣才能提高全民身體素質，減少致殘率的發生。