腹部外科手術后患者早期下床活動的意義及影響因素

寇佳靚 郝良為

（北京中醫藥大學東直門醫院重癥監護病房，北京 100700）

腹部外科手術后患者早期下床活動的意義及影響因素

寇佳靚 郝良為

（北京中醫藥大學東直門醫院重癥監護病房，北京 100700）

早期下地活動；腹部手術；快速康復路徑

腹部手術是一種常見的創傷性治療，患者由于組織的廣泛創傷、炎性的刺激、胃腸功能的減弱、應激能力下降等原因，導致術后患者的依賴性較強、食少納呆、不愿下地活動等表現。“術后早期下地活動”極為重要，可以促進胃腸功能盡早恢復、預防腹脹便秘、促進全身血液循環、防止精神抑郁、對縮短術后恢復期、提高精神活力的重要措施。術后早期下地活動早日成為護理工作的基本內容，雖然臨床大力宣傳下地活動的意義，甚至監智患者下地活動的執行情況，但很多醫護人員經常容忍患者的依賴情緒，照顧他們的靜養要求，使早期下床活動的護理措施很少認真執行，目前的現狀是術后第一天下地的患者寥寥無幾，這應該受到臨床工作者極大的重視，要采取有效的措施進行認真的干預[1]。本文將術后患者早期下床活動的現狀總結如下。

1 術后“早期下床活動”的概念與規范

目前，國內外“早期下床活動”的定義尚無統一的規范。Powers[2]定義為：術后第一天從床上坐起、站立、行走和椅子入座；Ramifrez[3]等在快速康復理念中，將早期下床活動定義為：手術后第一天離床活動，并且至少入座休息6 h；而國內臨床實踐中，要求患者一般在手術后24 h，可練習下地活動。

2 腹部術后早期下床活動的現狀

近期國外有部分學者對“護理缺失” 進行了社會調研[4]，其中9項常見的護理缺失是：協助患者早期下地活動，為患者翻身，延誤或沒有喂飯，患者的健康教育，出院指導，心理護理，皮膚護理，出入量記錄及病情監測。尤其是協助患者早期下床活動是缺失比例最高的一項，缺失率高達80%以上。國外有人進行了個案調查，發現一位上腹部手術后的患者，第一天下床活動(床上坐起、室內行走)，總時間為3.0min，第二天為7.6 min，第三天為13.2 min，第四天為34.4 min，遠遠沒有執行早期下地活動護理常規的要求。檢索國內尚無詳細的患者早期下地活動的記錄報道。

術后下地活動的時間可以直接觀察測量，但工作繁瑣、耗時較多，故難以準確的執行。目前國外創新一種可以定量記錄的先進儀器，叫“位置活動記錄器”，能夠準確記錄患者每天下床活動的時間。

另一種可以測量患者活動的設備是“無線感應器”，可以測量患者3種活動類型，平臥、就坐、站立或行走。這些先進儀器可逐漸廣泛用于術后患者和老年人的健康指導。

3 影響腹部手術早期下床活動的主要因素

影響腹部手術后早期下床活動的因素有很多，各因素之間交互作用，相互影響。主要影響因素有三方面：患者相關因素，護理相關因素，家庭相關因素。

3.1 患者相關因素

①切口疼痛：由于腹部神經交叉支配的分布，腹部手術后可能是所有手術類型中疼痛最為嚴重的一種，尤其是上腹部手術更為劇烈。但大部分患者對疼痛也有誤區，認為切口疼痛是自然現象，忍一忍就過去了，如果服用鎮痛藥可能影響術后早日恢復，所以很少尋求醫護給予止痛藥進行治療。事實恰恰相反，最優化的鎮痛緩解方式可以促使患者早期下地活動，而功能性活動是患者早日康復的先決條件。②心理社會因素：手術作為一種刺激源，尤其危險度較大的手術或者惡性腫瘤手術，會引起患者整個圍手術期一系列的心理反應，出現懼怕、悲傷、自憐、焦慮和抑郁等偏激情緒，他們術后對醫囑的依從性很差，首次下地活動時間很晚，甚至拒抗下地活動的要求。實踐中發現，年輕患者、衛生常識較高的患者、家屬積極配合的患者，其術后早期下床活動的比例較高，而高齡患者、文化程度較低患者、家屬欠配合的患者，術后早期下床活動的比例就較低。克服患者術后的“消極應對狀態”關鍵在于針對性的疏導教育。③術后疲勞反應：術后疲勞是創傷應激反應的一種臨床表現，與術前心肺功能、營養狀態、術中出血失液關系密切，老年人群術后疲勞發生率很高。有些患者則錯誤的認為手術本身的打擊，肯定大大的“傷了元氣”，術后臥床靜養才是早日恢復健康的正道。④直立不耐受：直立不耐受有如大腦缺氧的表現，如頭暈、惡心、眼花、潮熱、視物模糊等癥狀，這對于早期下地活動是一個嚴重的影響。臨床實踐認為，患者站位時舒張壓下降超過20mmHg和(或)收縮壓下降超過l0mmHg，也同樣認為有直立不耐受情況。手術當中體液和血液的丟失是術后直立不耐受的重要相關因素，因為血容量的減少將引起站位時腦部供血量的不足。

3.2 護理因素

目前的護理現狀是存在大量的護理人員的缺失，因此臨床護理人員很難完全履行職責。這與當今的護理環境、患者的護理需求、護理人力資源、社會文化導向緊密相關。這些護理條件的不足，尤其護士的脫崗轉行，很多患者及行政管理人員也心知肚明，他們知道護士不會自主評估他們下地的活動情況，因為她們沒有時間和精力去做這些生活上的護理工作，否則治療性工作就很難完成。目前對腹部手術后活動的護理多采用口頭宣教，缺乏書面記錄和必要的現身示教，這樣勢必忽略患者對術后活動的心理反應，導致個性化、人性化和護患互動的護理缺失。

3.3 家庭因素

家庭是患者物質的依賴中心，也是他們精神活動的依托，術后患者自我生活能力逐漸下降，對家庭的依賴性明顯上升，如果家庭對患者的關懷和支持不夠，則會嚴重影響術后患者的恢復過程。家庭成員首先要正確認識患者早期下地活動的重要意義，接受醫護人員的正確指導，既要主動做好患者術后的生活照顧，又不能過多的遷就他們的依賴要求，以免影響患者康復過程中的主觀能動作用。

4 護理干預對策

護理干預對策主要是術后緩解疼痛、早期下地活動、加強功能鍜練、個性化的健康教育等。

4.1 緩解疼痛是促使患者早期下床活動的關鍵措施

目前，疼痛是除體溫、脈搏、呼吸、血壓之外的第五大生命觀測指標，其臨床意義極為重要，因此緩解疼痛也應貫穿于醫療行為的全過程。大量臨床實踐表明，完善的鎮痛措施、腹部約束帶的使用、合理的摻扶方法可以達到術后患者早期下床活動的目的。

國外有些學者建議，每位腹部術后的患者都要制訂一個針對性的“疼痛程度控制目標”。術后疼痛＞4分的程度則明顯影響患者的下地活動，＜4分的疼痛對患者的情緒及下床活動影響不大。基于此，患者可以將疼痛控制目標設為3分，即術后允許患者咳嗷、深吸氣、摻扶下床活動等功能鍜練。總之，緩解疼痛的有效方法是將“舒適- -功能鍜練”的目標運用到臨床實踐中，力爭患者早日康復出院。

4.2 “早期下床活動”是落實生活護理的試金石

我們經常倡導人文關懷，也就是與患者感情交流最密切的生活護理，這是“護理缺失”最嚴重的部分，下地活動、協助翻身、飲水喂飯、口腔護理、會陰衛生、記出入量、心理支持、健康教育、出院指導，這些都是患者最需要關懷的內容，然而這些往往被我們以治療忙碌的讬詞而推掉。人文關懷是護理質量重要的組成部分，好心的患者大都能容忍我們在這方面的過失，但我們應該問心自責。早期下地活動不是可有可無的生活內容，它是術后康復重要的治療內容，可作為我們外科檢驗護理工作的重要指標。

4.3 通過健康教育來提高患者的“自我效能”

“自我效能”是個體處于壓力環境下行為反應的調控器，人們的自我效能有高有低、有強有弱，弱者術后不大可能主動地去進行康復鍜練，需要醫護人員以自我效能為導向去進行疏通、說教和規勸，增強患者的信心，激發患者戰勝困難的勇氣，實踐證明大部分患者經過啟發和教育都能較順利地完成各項康復活動。

目前，術后早期下地活動作為“快速康復理念”廣泛用于臨床，它超越了早期僅用于預防并發癥的界限，而是強調加速全身康復過程的全新理念。雖然當前早期下地活動的最佳時間、活動強度、活動的類型仍然存在廣泛的爭議，缺少共識的評價方法和規范的判斷標準，但隨著今后臨床的大量實踐，在快速康復理論的推動下，早期下床話動將得到廣泛的推廣和應用。

[1] 劉林,許勤,陳麗.腹部外科手術后患者早期下床活動的意義及影響因素[J].中華護理雜志,2013,46(4):371-373.

[2] Powers JH.Eyaluation of early postoperative activity[J].Bull N Y Acadmed,1946,22(1):38-51.

[3] Ramifrez JM,Blasco JV,Roig JV,et al.Enhanced recovely in colorectal surgery:a multicentre study[J].BMC Surg,2011,11(1):9.

[4] Kalich BJ.Missed nursing care:a qualitative study[J].Nurs Care Qual,2006,21(4): 306-313.

R656

A

1671-8194（2013）23-0370-02