股骨近端合并小粗隆骨折治療研究進展

崔永勝 周勁松

陜西中醫學院臨床教學部，陜西西安 725000

股骨屬于應力中最為復雜的機構—懸臂梁結構，它由股骨頭、股骨頸和股骨轉子組成，在人體中處于特殊的部位[1]。它經常會受到人體垂直向下的應力作用，再加上人體活動時髖關節會受到剪切應力，因此，人體此股骨會受到間接旋轉外力而發生股骨頸和轉子間骨折[2]。目前，由于老齡化現象的加劇，股骨近端骨折和粗隆骨骨折發病率也明顯提高，這種疾病臨床上治療難度很大，且治愈后也會經常復發。股骨骨折主要分為股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨頭骨折3種。而股骨粗隆間骨折在臨床上最為常見，占髖部骨折的65%。因此，了解小粗隆股骨矩的內部結構，研究骨骼的穩定性，對骨折后患者的愈合具有重要的作用[3]。因為，患者發生股骨近端合并小粗隆骨骨折后，會對患者及其家屬嚴重影響，同時也會給社會帶來諸多困難[4]。該研究以患者為出發點，從目前臨床治療股骨近端骨折和粗隆骨骨折的方法入手，對這些治療方法的優缺點進行綜述研究。

1 非手術治療

幾乎所有的粗隆間骨折都可以用傳統的方法進行治療，而傳統的方法主要包括：皮牽引和骨牽引兩種，這些方法特別適用于無移位的穩定性骨折患者，內臟疾病嚴重而不適宜手術患者。皮膚牽引主要是以Russell 方法為主[5]，適用于骨折移位和髖內畸形的患者；骨牽引適用于有移位的不穩定性骨折患者。但是，這些方法治療周期長，患者需要長時間臥床，且帶來的并發癥較多，故在臨床上不提倡使用。

2 手術治療

隨著我國醫學和生物學的進步和發展，手術治療在臨床上廣泛應用。根據相關報道65歲以上的老年髖部骨折非手術治療后，只有50%患者可以恢復獨立生活，25%恢復傷前功能，而手術治療后，80%以上患者關節功能能夠恢復到傷前，且患者滿意程度較高[6]。由此可見，手術治療髖部骨折明顯優于非手術治療。以下我將從內固定和人工關節置換術兩個方面對臨床手術治療方法加以介紹。

2.1 內固定

內固定能夠有效的避免非手術治療中關節固定時間較長的缺點，再加上患者適當的鍛煉，能夠讓患者相對舒適點。根據患者的實際情況及骨析類型，筆者應該選擇不同的固定方式，目前臨床上主要有兩種固定方式即：髓外固定方式和髓內固定方式。

2.1.1 髓外固定方式 髓外固定是股骨粗隆間骨折常用的治療方法，這種方法以動力髖螺釘（Dynamic Hip Screw，DHS）為代表，配合解剖型鎖定鋼板及加壓螺釘聯合使用。動力髖螺釘主要通過股骨頸的動力螺釘固定骨折近端，利用這種方法固定骨折更加牢固，且它還能夠在C 臂監控下進行操作相對和準確定位，同時還能夠保持良好股骨頸干角，增加了骨折部的穩定性，從而促進骨折快速愈合[7]。鎖定鋼板的形態和規格較多，鋼板也相對較薄。患者手術中不需塑形就能夠與相鄰關節的股骨近端和遠端骨骼外形相匹配，且固定后鋼板不會壓迫骨膜，不影響骨折端血液供應，能夠方便準確的固定近端及遠端小骨塊。但是，這種固定方法在設計上仍存在固定力臂長、患者失血過多等造成內固定失敗等缺陷，且這種固定方法不適用于有股骨近端后內側皮質部不連續或外側皮質粉碎的不穩定型股骨粗隆骨折患者，對于Ⅳ型、逆粗隆間型骨折患者應用DHS 內固定時需慎重使用[8]。

2.1.2 髓內固定系統 髓內固定系統以Gamma釘，股骨近端髓內釘（Proximal Femur nail,PFN)為主，近幾年，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)治療醫學界也有所研究。

Gamma釘是一種相對閉合的髓內固定方法，這種方法力臂短、彎矩小，設計時將它可0 直接，以及結合了半閉合的髓內釘插入技術，在髓內產生了三點負重，使載荷不能合理地由內固定物傳遞至骨，有利于骨折畸形愈合，且患者手術后的創傷也明顯比DHS 小。但由于單枚拉力螺釘作用，無法很好的控制股骨近端的旋轉，釘尖附近股骨干容易發生再骨折。

1996年，內固定研究學會（Association for the Study of Internal Fixation，AO）針對股骨近端骨折對Gamma釘系統進行改良從而形成了PFN 治療技術。這種技術與DHS相比優越性更強。PFN 技術中增加了防旋釘固定，且將應力的軸心內移，通過這種微創方式操作，能夠減少對患者局部血液循環的破壞[7]，也使得耐壓和耐拉性能增加，且這種技術中釘體較小需要擴髓，減少了手術中出血量，降低了脂肪血栓的發生率。但是，由于這種方法對股骨頸骨質及血運干擾大，不可避免的會產生深靜脈血栓等并發癥。

PFNA 是在PFN 和其他髓內釘的基礎上改進而成的，股骨頸內有1 枚刀片，這枚刀片面較大能夠保證有較大的接觸面積、抗旋轉能力，從而能夠壓縮周圍骨質，減少刀片切出的機會。PFNA遠端直徑略小一些，且偏心距較PFN 小，這種設計更符合股骨近端髓腔的形態。PFNA 遠端鎖定孔內有圓形靜力性和橢圓形動力性釘孔，通過螺釘鎖定后，它將不繼續旋轉，從而減少了股骨頭的旋轉和退釘情況，更加有利于患者骨折的愈合和骨折間隙復位。通過以上改進，能夠使得PFNA 操作更加簡單、對患者創傷更加小、固定也更加牢固，并發癥更少，值得在臨床上推廣使用[10]。

2.2 人工股骨頭置換術

人工股骨頭置換術是一種簡單、有效、迅速恢復髓關節功能的手術方法，目前臨床上主要運用于治療股骨頸囊內型骨折。當患者出現嚴重骨質疏松與粉碎骨折時，可考慮采用此方法。一般據患者年齡、關節活動程度及人工關節的預期使用年限，選擇局部或者全部的關節置換。根據患者的骨質情況，骨質條件好的患者，可選用生物型假體，而骨質疏松的患者，宜選用骨水泥型假體[11]。由于這種方法手術前不需牽引，術前臥床時間較短，能夠大大的減輕了患者的痛苦；能夠減少患者的并發癥，同時還降低了股骨頭壞死或骨不連進行兒次手術的概率，其治療遠期療效也得到了醫學界的充分肯定[12]。但是，對于這種方法的選擇應嚴格掌握手術適應證，認為其適應證應遵循以下原則：高齡患者(80歲以上)，骨質疏松嚴重，轉子間骨折呈移位、不穩定或嚴重粉碎；傷前沒有影響下肢行走功能的疾病；且能耐受手術。

綜上所述，股骨近端合并小粗隆骨折是常見的骨折類型，且多發于老年人，容易造成患者骨質疏松，臨床上主要表現為下肢深靜脈血栓、壓迫性潰瘍等。對于能耐受手術的患者來說，治療的首要目標是使骨折處獲得穩定牢固的固定，讓患者能夠早期活動。PFNA 與非手術治療法相比有著無法比擬的優勢，它在療效上具有較高的治愈率，且操作簡單、創傷小、骨折固定牢固、并發癥少，術后患者可早期功能鍛煉，避免了臥床引起的各種并發癥。此外，國內大量學者研究認為，對患者進行充分的術前準備、風險評估、熟練的麻醉及手術操作，對股骨近端合并小粗隆骨折治療效果更為理想，值得在臨床上推廣使用。

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