急性一氧化碳中毒及其遲發性腦病的臨床診療

顧仁駿

急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳后引起的急性腦缺氧性疾病，少數患者可有遲發的神經精神癥狀，部分患者也可有其他臟器的缺氧性改變[1]。

1 理化性質

一氧化碳是一種無色、無臭的氣體，氣體比重為0.967，當空氣中一氧化碳濃度達到12.5%時就會有爆炸的危險。

2 毒代動力學

一氧化碳中毒主要引起組織缺氧。空氣中含有的一氧化碳含量超過10%時，人體吸入后，60%的血紅蛋白將于1 min內轉變為碳氧血紅蛋白[2]。吸入后的一氧化碳絕大部分以原形由肺排出。進入血中的一氧化碳除與血紅蛋白結合外，還有10%～15%與含鐵的蛋白，如肌球蛋白等結合，而被氧化為二氧化碳的不足1%。一氧化碳還可通過胎盤彌散進入胎兒體內。

停止接觸一氧化碳后，在正常大氣壓下(氧分壓為0.21絕對大氣壓)，一氧化碳的半排出期為128～409 min，平均為320 min。如吸入高濃度的一氧化碳，要7～10 d方能完全排盡。但提高吸入氣體的氧分壓，可縮短一氧化碳的半排出期。吸入1個大氣壓的純氧時平均半排出期為80.3 min；吸入3個大氣壓的純氧時縮短為23.5 min。體內一氧化碳半排出期與碳氧血紅蛋白飽和度、接觸一氧化碳的時間和吸入的濃度無關。

3 臨床表現

3.1 急性一氧化碳中毒 急性一氧化碳中毒的發病與接觸一氧化碳的濃度及時間有關。按中毒程度可分為三級：(1)輕度中毒：患者有劇烈的頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐、輕度至中度意識障礙，但無昏迷。血液中碳氧血紅蛋白濃度<30%。(2)中度中毒：除上述癥狀外，意識障礙表現為淺至中度昏迷，經搶救后恢復且無明顯并發癥者；血液中碳氧血紅蛋白濃度30%～50%。(3)重度中毒：深昏迷或去大腦皮質狀態，各種反射消失，常有腦水腫、肺水腫、休克或嚴重的心肌損害、心律失常、呼吸衰竭；可以有上消化道出血、水皰和紅腫，偶有橫紋肌溶解癥及筋膜間隙綜合征者，因出現肌紅蛋白尿可繼發腎衰竭；腦局灶損害如錐體系、錐體外系損害體征；血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%。

3.2 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病指急性一氧化碳中毒患者經搶救恢復，經過2～60 d正常表現或基本正常的“假愈期”后再次出現以急性癡呆為主的一組神經精神癥狀。主要表現為下列情況：(1)精神及意識障礙：呈癡呆狀態、譫妄狀態或去大腦皮質狀態；(2)錐體外系神經障礙：出現震顫麻痹綜合征；(3)錐體系神經損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁；(4)大腦皮質局灶性功能障礙：如皮質性失明、頂葉綜合征(失認、失用、失寫或失算)或出現繼發性癲癇。

4 診斷要點

4.1 急性一氧化碳中毒診斷原則 根據吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發生的中樞神經損害的癥狀和體征，結合血中碳氧血紅蛋白及時測定的結果、現場衛生學調查及空氣中一氧化碳濃度測定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒。

4.2 急性一氧化碳中毒診斷及分級標準 (1)接觸反應：出現頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀，吸入新鮮空氣后癥狀可消失。(2)輕度中毒：具有以下任何一項表現者：①出現劇烈的頭痛、頭昏、四肢無力、惡心、嘔吐；②輕度至中度意識障礙，但無昏迷。血液中碳氧血紅蛋白濃度<30%。(3)中度中毒：除有上述癥狀外，意識障礙表現為淺至中度昏迷，經搶救后恢復且無明顯并發癥者。血液中碳氧血紅蛋白濃度30%～50%。(4)重度中毒：具備以下任何一項：①意識障礙程度達深昏迷或去大腦皮質狀態；②患者有意識障礙且并發有下列任何一項表現：腦水腫、休克或嚴重的心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%。

4.3 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病診斷原則 急性一氧化碳中毒患者意識障礙恢復后，經過2～60 d的“假愈期”，又出現下列臨床表現之一：(1)精神及意識障礙：呈癡呆狀態、譫妄狀態或去大腦皮質狀態；(2)錐體外系神經障礙：出現震顫麻痹綜合征的表現；(3)錐體系神經損害：如偏癱、病理反射陽性或大小便失禁等；(4)大腦皮質局灶性功能障礙：如失語、失明等，或出現繼發性癲癇。

顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查可發現雙側蒼白球對稱性病灶和大腦白質廣泛的脫髓鞘改變；腦電圖檢查可發現中度及高度廣泛性異常。

4.4 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病預測、病情程度判斷、病期和療效判斷標準 (1)預測：在急性一氧化碳中毒患者經搶救清醒后的60 d內，每周檢查腦電圖1次，如果出現異常-正常-再異常，就很有可能出現急性一氧化碳中毒后遲發性腦病。(2)病情程度判斷：急性一氧化碳中毒后遲發性腦病后3個月內，每2～4周檢查腦電圖1次，腦電圖異常程度與病情程度完全一致；病后1～6個月內每月檢查顱腦CT或MRI 1次，顱腦CT或MRI異常程度與病情程度基本一致；病后3～6個月內，每2～4周檢查長谷川癡呆量表、常識記憶注意測驗、日常生活能力量表1次，這3個智力量表檢查結果與病情程度基本一致。(3)病期判斷標準：①加重期：一般為病后15～30 d，平均15 d；②平臺期：一般病后30～60 d，平均40 d，少數為病后90 d；③開始好轉期：一般病后40～60 d以后，少數為病后90 d以后；④明顯好轉期：一般為病后90 d以后，少數為病后120 d；⑤后遺癥期：病后1年以上。(4)療效判斷標準：病后3～6個月內應用長谷川癡呆量表、常識記憶注意測驗、日常生活能力量表判斷近期療效，3～6個月以后應用中國修訂韋氏成人智力量表判斷遠期療效。

5 鑒別診斷

急性一氧化碳中毒應注意與急性腦血管疾病、有機磷農藥中毒、安眠藥中毒、糖尿病昏迷以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。血液中碳氧血紅蛋白水平是有價值的診斷指標，但采集血標本要早，因為脫離現場8 h后碳氧血紅蛋白即逐漸消失。

急性一氧化碳中毒后遲發性腦病應注意與肝性腦病、肺性腦病、帕金森病、血管性癡呆、正常壓力腦積水、急性脫髓鞘性腦病、Alzheimer′s病、有機磷農藥中毒后遲發性腦病以及其他原因導致的腦白質疏松癥相鑒別。急性一氧化碳中毒昏迷史、2～60 d的“假愈期”是有價值的診斷指標。

6 治療方案和原則

6.1 急性一氧化碳中毒 (1)急救：迅速將患者移離中毒現場至通風處，松開衣領、腰帶等，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，注意保暖，密切觀察意識狀態。(2)輕度中毒者，可給予氧氣吸入和對癥治療。(3)中度或重度中毒者應積極給予常壓面罩吸氧治療，有條件時應給予高壓氧治療。重度中毒者視病情給予消除腦水腫、促進腦血液循環、維持呼吸循環功能和鎮痙等對癥及支持治療，加強護理，積極防治并發癥及預防遲發性腦病。可采取以下具體治療措施。

6.1.1 改善腦組織供氧 (1)氧療：可采用鼻導管、鼻塞或面罩給氧，最好吸入含5%二氧化碳的氧氣。有條件的醫院立即放入高壓氧艙內治療，重癥者高壓氧艙治療次數應在20次以上，早期顯效率達95%～100%。(2)亞低溫療法：對中、重度中毒患者可采用冰帽、冰毯等物理降溫措施，降低體溫至34～35 ℃，并可根據病情結合采用人工冬眠療法。

6.1.2 防治腦水腫 (1)脫水劑：應用甘露醇和甘油果糖等藥物治療。20%甘露醇125～250 ml(兒童每次1～2 g/kg)快速靜脈滴注，于20～30 min內滴注完畢。根據病情需要，可在24 h內重復使用2～4次，治療時程一般為7～10 d。在兩次用藥中間可靜脈滴注甘油果糖，與甘露醇交替使用。(2)利尿劑：可使用呋塞米20～40 mg靜脈注射，2～4次/d，根據病情確定使用天數。(3)腎上腺糖皮質激素：一般常選用地塞米松，10～30 mg/d，靜脈或肌肉注射，連續應用3～5 d后直接停藥。如病情嚴重，可加大劑量至40～60 mg/d，病情好轉后即應逐漸減量停藥。(4)人血清蛋白注射液：5～10 g/次，靜脈滴注，1～2次/d。

6.1.3 控制強直性抽搐 對于頻繁抽搐者可緩慢靜脈注射地西泮10～20 mg(兒童0.3～0.5 mg/kg)或苯巴比妥0.2 g(兒童3～5 mg/kg)。

6.1.4 改善腦微循環 可使用10%低分子右旋糖酐或復方丹參注射液等藥物。

6.1.5 人工冬眠療法 腦性高熱和昏迷時間超過10～21 h可采用人工冬眠療法。

6.1.6 促進腦細胞功能恢復 應用甲氯芬酯250 mg肌肉注射，也可用注射用水或5%葡萄糖液20～40 ml稀釋靜脈注射，2次/d；胞磷膽堿500～1 000 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，1次/d；醒腦靜注射液2～4 ml，肌肉注射，2次/d。

6.1.7 防治并發癥 加強護理，定期翻身，預防壓瘡、泌尿系統感染和肺炎，必要時采用抗生素防治感染。

6.1.8 對癥處理 有呼吸衰竭、窒息或嚴重缺氧者，給予呼吸興奮劑，同時應考慮氣管插管輔助呼吸；有血壓下降者，給予抗休克治療。

6.1.9 精神癥狀處理 以對癥治療為主，如有焦慮、抑郁，可使用抗焦慮、抗抑郁藥物。對于人格、智能的改變治療較為困難，有報告稱芳香化濁的中藥可能有效。

6.2 急性一氧化碳中毒后遲發性腦病 采取以積極治療高血壓、糖尿病等并存癥，積極防治足下垂、壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染等各種并發癥和支持療法為主的綜合措施，給予充足的營養，制定詳細的日常生活日程表和時間表進行康復訓練；應用改善腦微循環和促進神經細胞恢復的藥物，有錐體外系癥狀者可應用抗帕金森病藥物，有精神癥狀者可給予鎮靜劑；輔以高壓氧等治療，幫助患者度過腦病的危險階段，促進其盡快康復。可采取以下具體治療措施：(1)腎上腺糖皮質激素：如無禁忌證主要為加重期使用，一般常選用地塞米松，10～20 mg/d，靜脈滴注，連續應用15 d后，改為潑尼松30 mg/d口服，并且每隔3～5 d減量1次，直至停藥，總療程30 d。(2)抗凝、溶栓劑：如無禁忌證主要為加重期使用，首選東菱克栓酶或降纖酶，療程為5～7 d；也可選用奧扎格雷鈉，療程10～15 d；之后改用阿司匹林口服。(3)血管擴張劑：如煙酸、文治通爾、山莨菪堿、培他司汀、丁咯地爾、氟桂利嗪、尼莫地平等，常規全程使用；每一種藥物療程為30 d。

(4)神經細胞活化劑：腦復新、阿米三嗪蘿巴新片、哈伯因、腦活素、胞磷膽堿、細胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A等，常規全程使用；每一種藥物療程為30 d。(5)各種維生素：維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素B2、維生素C等，常規全程使用。(6)胃黏膜保護劑：西咪替丁、法莫替丁等，常規全程使用。(7)抗帕金森病藥物：多巴絲肼、苯海索等，有適應證時全程使用。(8)對癥治療：如肺部感染、泌尿系統感染、壓瘡等給以高效的抗生素治療；嚴重營養不良給予人血清蛋白注射液靜脈滴注；精神過度興奮可適當給予抗精神病藥口服。(9)高壓氧艙治療：如無高熱、壓瘡、嚴重營養不良、癲癇發作等禁忌證，全程使用。(10)注意飲食護理，加強營養,避免咽喉部燒傷、嗆咳、吸入性肺炎、窒息，必要時可給予鼻飼。(11)制定詳細的日常生活日程表和時間表，訓練按時起床、穿衣、洗臉、刷牙、進食、如廁、識別親人及物品，進行各種功能康復訓練。(12)防止走失、足下垂、關節強直、壓瘡、肺部感染、泌尿系統感染非常重要。

7 實驗室檢測

血液中碳氧血紅蛋白的測定可采用簡易測定法，如加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4 ml稀釋后，加10%氫氧化鈉溶液l～2滴，混勻。血液中碳氧血紅蛋白增多時，加堿后血液仍保持淡紅色不變，正常血液則呈綠色。本試驗在碳氧血紅蛋白濃度高達50%時才呈陽性反應。

1 郭艷平，楊清成，劉建敏.腦電圖及事件相關電位對急性一氧化碳中毒后遲發性腦病的預測價值研究[J].中國全科醫學，2012，15(8)：2813.

2 楊和平.特發性甲狀旁腺功能減退癥合并急性一氧化碳中毒的顱腦CT與MRI表現[J].實用心腦肺血管病雜志，2012，20(5)：808.