一例高血壓患者的社區(qū)規(guī)范管理案例分析

王學(xué)蓮

微量清蛋白尿(MAU)不僅反映了腎小球內(nèi)皮功能的受損，同時(shí)也反映了全身血管內(nèi)皮損傷，后者是動脈粥樣硬化病變發(fā)生、發(fā)展的核心機(jī)制之一。高血壓和(或)糖尿病患者的MAU檢出率很高，但未受到社區(qū)醫(yī)生的重視[1]。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢性病防控的重要部門，如能結(jié)合慢性病規(guī)范管理，對患者進(jìn)行MAU的早期篩查，可以早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，并進(jìn)行干預(yù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。筆者將MAU檢測與高血壓患者的規(guī)范管理相結(jié)合，現(xiàn)分析如下。

1 病例簡介

患者，男，年齡60歲，體質(zhì)量75 kg，漢族，工人。

▲主觀資料(S)

主訴：陣發(fā)性頭暈31年。

現(xiàn)病史：患者于31年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈伴惡心，無嘔吐，無明顯活動障礙、言語不利、口眼歪斜及意識障礙。隨即于北京大學(xué)第三醫(yī)院就診，血壓180/106 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，診斷為高血壓，給予降壓0號1片/次，1次/d,拜阿司匹靈0.1 g/次，1次/d。5年前經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院調(diào)整為硝苯地平控釋片30 mg/次，1次/d，后血壓控制在130～140/80～90 mm Hg，頭暈癥狀明顯減輕；自患病以來意識清，精神可，飲食睡眠可，二便正常。

既往史：高血壓病史31年，痛風(fēng)5年余，否認(rèn)冠心病、糖尿病、腦血管病史。40年前行闌尾切除術(shù)，25年前因雙腎結(jié)石行左腎結(jié)石取出術(shù)，右腎行沖擊波碎石術(shù)。否認(rèn)藥物與食物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)輸血史；對青霉素和氟哌酸過敏，預(yù)防接種史不詳。

個(gè)人史：生于北京，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，吸煙40余年，10支/d，未戒。間斷飲酒30年，現(xiàn)已戒酒5年。

家族史：其母30歲發(fā)現(xiàn)高血壓，50歲患哮喘；其有1子，體健。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。

生活習(xí)慣：飲食偏咸，每日食鹽攝入量10 g，飲食量100 g/次；每天散步或爬山1 h；睡眠尚可，約6 h/d，無早醒、入睡困難等情況。

▲客觀檢查(O)

身高176 cm，體質(zhì)量75 kg，體溫36.6 ℃，脈搏76 次/min，呼吸18 次/min，血壓130/86 mm Hg。發(fā)育正常，營養(yǎng)狀況中等，意識清晰，自主體位，表情自如。全身皮膚黏膜無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)與蜘蛛痣，皮膚黏膜無破潰，腰腹部有手術(shù)后瘢痕，無皮下氣腫及血腫。全身各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。顱腦無畸形、壓痛、包塊，結(jié)膜正常，無眼瞼水腫，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突區(qū)無壓痛，無聽力障礙。鼻腔無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，無震顫，咽無充血及紅腫，雙側(cè)扁桃體無腫大。氣管居中，頸靜脈無充盈過度或怒張，頸動脈未見異常搏動。甲狀腺：形態(tài)正常、無腫大、無結(jié)節(jié)、無壓痛、未聞及震顫及雜音。雙側(cè)胸廓對稱，肋骨及肋軟骨無壓痛，乳房正常對稱。胸式呼吸左右對稱，觸覺語顫正常，未觸及胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無局限性隆起，心尖搏動范圍約2.5 cm2，無異常搏動，心左界未超出左鎖骨中線，叩診心界無擴(kuò)大，心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝臟未觸及，脾臟未觸及，Murphy征陰性，腎臟無叩擊痛，無移動性濁音。腸鳴音4次。肛門及外生殖器未查。脊柱與四肢無畸形，活動自如，肌力與肌張力正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌等生理反射均正常，雙側(cè)膝、跟腱反射正常，雙側(cè)Babinski征陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，余無異常。生化檢查示：尿素氮(BUN)7.48 mmol/L，肌酐(Cr)144 μmol/L，尿酸(UA)483 μmol/L，尿微量清蛋白(U-mALB) 2 129.5 mg/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)11.36 mg/L，同型半胱氨酸(Hcy)28.98 μmol/L，肝功能、血糖、血脂結(jié)果無異常。雙側(cè)頸動脈超聲檢查示：右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成，大小0.96 cm×0.18 cm，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚約0.11 cm。

中醫(yī)描述：中醫(yī)體質(zhì)辨識為平和質(zhì)。

▲評價(jià)(A)

診斷：(1)原發(fā)性高血壓3級(高危,規(guī)范管理)；(2)高同型半胱氨酸血癥；(3)動脈粥樣硬化；(4)痛風(fēng)；(5)雙腎結(jié)石術(shù)后；(6)蛋白尿，原因待查。

鑒別診斷：與繼發(fā)性高血壓中腎性高血壓相鑒別，腎性高血壓起病年齡較輕，腎臟損害在前，血壓升高在后，尿液檢查可見紅細(xì)胞與尿蛋白管型，同時(shí)可伴有輕度貧血，腎小球腎炎起病前多有鏈球菌感染；高血壓多見于老年人，有動脈硬化，到中后期可伴有腎功能的損害，一般無明顯的尿常規(guī)異常。腹部B超、血尿常規(guī)檢查、腎臟同位素等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于鑒別診斷。

存在的健康問題、問題程度及預(yù)后等：根據(jù)病史及體檢資料(男性，腰圍90 cm,體質(zhì)指數(shù)24.2 kg/m2，右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成)可確診為原發(fā)性高血壓3級，高危。目前病情穩(wěn)定，血壓控制良好。加強(qiáng)藥物與非藥物控制，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

▲計(jì)劃(P)

實(shí)驗(yàn)室檢查計(jì)劃：復(fù)查腎功能、U-mALB、Hcy、CRP等指標(biāo)，完善血便常規(guī)、胸片正側(cè)位、超聲心動圖、心電圖及眼底檢查。

藥物治療：拜阿司匹靈0.1 g/次，1次/d；厄貝沙坦片0.3 g/次，1次/d；阿托伐他汀鈣片20 mg/次，1次/晚；葉酸片0.8 mg/次，1次/d；維生素B610 mg/次，2次/d；維生素B120.5 mg/次，2次/d。

非藥物治療：(1)控制每天食鹽量<5 g。(2)戒煙。(3)適量活動，有氧運(yùn)動30～60 min/d。(4) 多吃蔬菜與水果，多吃富含維生素C的食物，食用油的用量<25 g∕d。(5)保持心情舒暢，減少工作與生活中的壓力。

醫(yī)生建議：(1)轉(zhuǎn)診北京大學(xué)第三醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪。(2)停用硝苯地平控釋片，改服厄貝沙坦片0.3 g/次，1次/d；堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥，監(jiān)測血壓(每周自行監(jiān)測血壓并記錄，每月診所測量血壓至少1次)，病情變化時(shí)隨時(shí)就診。(3)定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片正側(cè)位、心電圖、肝腎功能、血脂、U-mALB、Hcy、眼底檢查。

▲隨訪

就診當(dāng)日隨訪沒有任何不適，今日復(fù)診取藥。查體無異常，血壓138/86 mm Hg，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，余無異常。生化檢查示：BUN 7.48 mmol/L，Cr 144 μmol/L，UA 483 μmol/L，U-mALB 2 129.5 mg/L，CRP 11.36 mg/L，Hcy 28.98μmol/L，肝功能、血糖、血脂結(jié)果無異常。雙側(cè)頸動脈超聲檢查示：右側(cè)頸動脈膨大處斑塊形成，大小0.96 cm×0.18 cm，左側(cè)頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚0.11 cm。考慮患者蛋白尿可能與長期血壓控制不佳有關(guān)，治療以降壓治療為主，但不除外慢性腎臟病。因我單位與北京大學(xué)第三醫(yī)院建立了雙向預(yù)約轉(zhuǎn)診，故隨即轉(zhuǎn)診以明確診斷及治療，建議輔以中成藥“金水寶”聯(lián)合治療。監(jiān)測血壓，定期復(fù)查U-mALB等指標(biāo)，囑2周內(nèi)隨訪。

2周內(nèi)隨訪時(shí)該患者血壓：132/86 mm Hg，服藥無不適，在北京大學(xué)第三醫(yī)院檢查尿常規(guī)示：尿蛋白(+)，余無異常。生化檢查示：BUN 8.0 mmol/L，Cr 167 μmol/L，UA 518 μmol/L，U-mALB>1 500.0 mg/L，CRP 11.6 mg/L，Hcy 30 μmol /L，肝功能、血糖、血脂、凝血、電解質(zhì)結(jié)果均正常。24 h尿蛋白定量2 044 mg。眼底檢查示：高血壓Ⅱ期改變。X線檢查示：雙肺心膈未見明顯異常。心電圖示：竇性心律，右束支傳導(dǎo)阻滯。腹部超聲示：右腎12.0 cm×4.7 cm，左腎部分切除，殘余腎臟7.8 cm×3.2 cm。雙腎皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清晰，可見多發(fā)無回聲，邊界清，右側(cè)最大1.5 cm×1.6 cm，左側(cè)最大 1.0 cm×1.0 cm。雙腎盂及輸尿管無擴(kuò)張。超聲提示：胰頸部及體部前上方可見低回聲結(jié)節(jié)，6.3 cm×3.1 cm×2.9 cm，邊界清晰，形態(tài)不規(guī)則。行腹部CT示：腹腔干動脈瘤，血栓形成，肝多發(fā)小囊腫，雙腎囊腫，左腎萎縮，動脈硬化改變。診斷：(1)良性小動脈腎硬化，慢性腎臟病2期；(2)高血壓3級，極高危；(3)雙腎結(jié)石術(shù)后；(4)痛風(fēng)；(5)腹動脈瘤。收住院。

1個(gè)月隨訪時(shí)該患者血壓：110/80 mm Hg，生化檢查示：BUN 6.47 mmol/L，Cr 136 μmol/L，UA 300 μmol/L，U-mALB 1104.8 mg/L，CRP 10.1 mg/L，Hcy 10.11 μmol/L，肝功能、血糖、血脂、凝血、電解質(zhì)結(jié)果均正常。腹動脈瘤經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院住院觀察后未予處置即出院。鑒于患者血壓控制平穩(wěn)，各項(xiàng)指標(biāo)已好轉(zhuǎn)或已正常，面對面隨訪改為3個(gè)月1次。

2 討論

早期發(fā)現(xiàn)MAU并進(jìn)行積極干預(yù)，與降壓、降糖等治療同等關(guān)鍵。對于伴MAU的高血壓和(或)糖尿病患者，應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)治療[1]。由于我國人群在使用高劑量的ACEI時(shí)咳嗽發(fā)生率偏高，與之相比，ARB類藥物具有更佳的安全性與耐受性，在增加劑量中具有優(yōu)勢。以PRIME研究(包括IDNT和IRMA-2實(shí)驗(yàn))為代表的多項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)均有力證實(shí)了ARB中的厄貝沙坦可有效降低高血壓與糖尿病患者的MAU[2-5]，故建議患者將硝苯地平控釋片換成厄貝沙坦片治療。血小板激活引發(fā)炎癥反應(yīng)，參與動脈粥樣硬化的形成，阿司匹林腸溶片對血小板聚集有抑制作用，可減低血液黏稠度，治療和預(yù)防動脈粥樣硬化血栓形成，且有益于伴慢性腎病的高血壓患者[6]。他汀類藥物可保護(hù)腎病患者的腎小球?yàn)V過率，減少蛋白尿，甚至有可能延緩腎功能的減退[7-8]，所以，他汀類藥物可以安全地用于排除橫紋肌溶解所致腎病患者中[9]。有文獻(xiàn)報(bào)道用葉酸聯(lián)合維生素B6、維生素B12治療高同型半胱氨酸血癥效果較好[10-11]，因本例患者患有高同型半胱氨酸血癥，故給予這些藥物以降低血漿Hcy水平。1個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)該患者通過降壓、調(diào)脂、阿司匹林及降低血漿Hcy在內(nèi)的綜合治療可減少M(fèi)AU的排出，改善動脈粥樣硬化，減少心血管疾病的發(fā)生。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是防控慢性病的重要關(guān)口，按照北京市社區(qū)慢性病管理手冊(2011版)之高血壓或糖尿病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床情況或靶器官損害時(shí)要向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，血壓以及其他各項(xiàng)檢查指標(biāo)控制良好者可以改為3個(gè)月面對面隨訪1次。本例接受社區(qū)規(guī)范管理的高血壓患者，在隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)尿蛋白(+)，U-mALB 2 129.5 mg/L，BUN 7.48 mmol/L，Cr 144 μmol/L，UA 483 μmol/L，CRP 11.36 mg/L，Hcy 28.98 μmol/L，轉(zhuǎn)診到北京大學(xué)第三醫(yī)院接受進(jìn)一步診治后又轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院。如將MAU的檢測作為高血壓、糖尿病等患者的常規(guī)隨訪內(nèi)容，即可以早期識別易患腎病的高危人群。社區(qū)醫(yī)生也要提高對MAU檢測意義的認(rèn)識，在早發(fā)現(xiàn)、早診斷并治療已患人群的同時(shí)，針對高危人群進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕】到逃槍σ恍┮鹉I損害的危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高凝狀態(tài)、高尿酸血癥、氧化應(yīng)激、感染或炎癥以及利尿劑的應(yīng)用等方面制定適當(dāng)?shù)姆乐未胧瑴p少并發(fā)癥的發(fā)生，減小發(fā)生心腦血管事件的發(fā)生率。

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