胃癌并發(fā)胸膜腔曲霉菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許 楓 張建勇* 陳 玲 劉苗苗 周 亮

（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科 呼吸醫(yī)學(xué)研究室，貴州 遵義 563003）

胃癌并發(fā)胸膜腔曲霉菌病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

許 楓 張建勇* 陳 玲 劉苗苗 周 亮

（貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院呼吸二科 呼吸醫(yī)學(xué)研究室，貴州 遵義 563003）

目的提高對胸膜腔曲霉菌病誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及診治的認(rèn)識。方法對1例經(jīng)胸水真菌涂片檢查確診的胸膜腔曲霉菌病患者的臨床資料進(jìn)行分析，以“胸腔積液、曲霉菌、胸膜腔曲霉菌病”為檢索詞，檢索PubMed檢索系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SINOMED）、維普信息資源系統(tǒng)及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，結(jié)合病例并復(fù)習(xí)相關(guān)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行分析。結(jié)果本例患者為男性，38歲，以呼吸困難伴上腹痛、嘔吐及便秘7d為主訴，胸水呈有臭味的灰黑色水樣液體，經(jīng)胃鏡檢查和胸水真菌涂片等檢查確診胃癌并發(fā)左側(cè)胸膜腔曲霉菌病。結(jié)論胸膜腔曲霉菌病臨床少見，表現(xiàn)特殊，極易被誤診，應(yīng)提高對該病的認(rèn)識，重視病原學(xué)檢查，以早期診治。

胸膜腔曲霉菌病；曲霉菌；胸腔積液

曲霉菌感染引起的胸膜炎甚為少見，現(xiàn)將我院經(jīng)胸水涂片檢查確診的1例胸膜腔曲霉菌病的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例報(bào)告

男患，38歲，農(nóng)民，因上腹飽脹6月，呼吸困難伴嘔吐及便秘7d入院。半年前上腹飽脹、返酸及噯氣，近7d加重，嘔吐胃內(nèi)容物，上腹脹痛，并出現(xiàn)呼吸困難，無畏寒發(fā)熱。吸煙和酗酒史10年。體查：體溫36.8℃，脈搏75次/min，呼吸22次/min，血壓96/63mmHg（1mm Hg=0.133kPa）；急性重病容，消瘦體型，神清。淺表淋巴結(jié)不大，氣管右移，左側(cè)胸廓飽滿，左側(cè)鎖骨中線第1～4肋間叩診鼓音，第5肋間及其以下叩診實(shí)音，左肺呼吸音消失，語音共振顯著減低，雙肺未聞啰音；心臟聽診正常；腹軟，臍周及上腹部有明顯壓痛，無反跳痛，余無特殊體征。血常規(guī)基本正常。胸部正位片提示左側(cè)大量液氣胸，肺壓縮95%；胸腔穿刺抽出有臭味的灰黑色渾濁、稀薄液體，李凡他試驗(yàn)陽性，細(xì)胞總數(shù)120×106/L，有核細(xì)胞70×106/L，中性粒細(xì)胞0.65，淋巴細(xì)胞0.35，蛋白7.9g/L，葡萄糖0.02 mmol/L，LDH 3U/ L，腺苷脫氨酶0.50 U/L，兩次胸水涂片均找到大量黑曲霉菌孢子。胃鏡檢查見食管下段粘膜條索狀糜爛，胃腔內(nèi)大量食物潴留，胃底體交界處胃腔狹小，四壁質(zhì)地硬，呈彌漫性浸潤，診斷：胃癌、胃潴留、糜爛性食管炎。予伊曲康唑抗真菌治療及對癥支持療法，住院5d癥狀減輕后因經(jīng)濟(jì)原因而出院。出院診斷：胃癌并發(fā)胸膜腔曲霉菌病。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

國內(nèi)外關(guān)于胸膜腔曲霉菌感染致液氣胸的報(bào)道極為少見。采用PubMed檢索系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SINOMED）、維普信息資源系統(tǒng)及萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)，檢索結(jié)果表明：以“Pleural aspergillosis、aspergillus、hydrothorax or pleural effusion”為檢索詞檢索近20年國外文獻(xiàn)，共檢索54篇（病例報(bào)道39篇、綜述6篇、論著9篇），其中9篇論著為胸膜腔曲霉菌病的回顧性分析及實(shí)驗(yàn)室診斷方面文獻(xiàn)；近20年關(guān)于胸膜腔曲霉菌病的國內(nèi)文獻(xiàn)共有5篇，均為個(gè)案報(bào)道。未見胃癌繼發(fā)胸膜腔曲霉菌感染的個(gè)案報(bào)道。

3 討 論

3.1 曲霉菌為條件致病菌，當(dāng)機(jī)體免疫力受損時(shí)可發(fā)生胸部曲霉菌感染。目前胸部曲霉菌感染尚無統(tǒng)一的分類方法，早在1960年Belcher和Plummer將肺及胸膜曲霉菌病分為單純性曲霉球（SA）、復(fù)雜性曲霉球（CA）、胸膜肺曲霉菌病（PPA）、侵襲性曲霉菌病（IPA）及胸膜腔曲霉菌病（PA）[1]。胸膜腔曲霉菌病可繼發(fā)于肺結(jié)核、肺部曲菌球感染等病的胸部手術(shù)后，支氣管內(nèi)的曲霉菌經(jīng)瘺管感染、擴(kuò)散到胸膜腔累及胸膜組織，若合并細(xì)菌可形成膿胸。此外胸膜腔曲霉菌病尚見于機(jī)體免疫功能受損的肺外疾病，如惡性腫瘤及獲得性免疫缺陷綜合征等。國外報(bào)道[2]1980年至2009年391例肺曲菌球病患者中，多為繼發(fā)性的感染。

3.2 曲霉菌所致胸腔積液臨床少見，有關(guān)文獻(xiàn)資料和論述極為有限。Koh等[3]對73例真菌性胸腔積液的菌屬分析發(fā)現(xiàn)念珠菌屬、曲霉菌、隱球菌屬分別占82%、12%和4%。胸膜腔曲霉菌病及曲霉菌膿胸的胸水顏色可表現(xiàn)為桔黃色、黃色膿性、洗肉水樣、血性外觀等[1，4-6]，病原學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵。

本例胸膜腔曲霉菌病患者胸水外觀為灰黑色渾濁水樣液體，常提示為黑曲霉菌感染，可能有一定的特征性[7]。查閱國內(nèi)外關(guān)于胸膜腔曲霉菌病文獻(xiàn)，未見胃癌繼發(fā)胸膜腔曲霉菌感染的個(gè)案報(bào)道，臨床上值得關(guān)注。

3.3 目前抗曲霉菌治療多選用伊曲康唑或伏立康唑?yàn)橐痪€藥物，可口服及靜脈用藥，嚴(yán)重者可與兩性霉素B合用，二線藥物為卡泊芬凈。局部治療可通過伊曲康唑或者伏立康唑胸腔灌洗，過敏者則用卡泊芬凈。也可經(jīng)胸腔鏡治療曲霉菌膿胸及支氣管胸膜瘺，若藥物治療效果不佳者進(jìn)行手術(shù)治療。

胸膜腔曲霉菌病患者多數(shù)病程較長，且病情兇險(xiǎn)，預(yù)后不佳，臨床表現(xiàn)無特征性，極易誤診和漏診，值得臨床上高度警惕和關(guān)注，力爭做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療，以防改善預(yù)后，降低病死率。

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R561

B

1671-8194（2013）16-0326-02

貴州省耐藥結(jié)核病基礎(chǔ)與臨床科研創(chuàng)新人才團(tuán)隊(duì)（黔科合人才團(tuán)隊(duì)（2012）4011）

*通訊作者：E-mail： zjy9453@sina.com