182例重癥手足口病的臨床分析

劉 鋒張希奇

（1 湖南郴州市第一人民醫院PICU，湖南 郴州 423000；2 湘南學院附屬醫院婦產科，湖南 郴州 423000）

182例重癥手足口病的臨床分析

劉 鋒1張希奇2

（1 湖南郴州市第一人民醫院PICU，湖南 郴州 423000；2 湘南學院附屬醫院婦產科，湖南 郴州 423000）

目的探討重癥手足口病的臨床特點與治療方法，尋找降低危重型的病死率的方法。方法對我科 182例重癥手足口病例回顧總結。結果182例患兒治愈 173例，伴有肢體活動障礙后遺癥者1例，8例肺水腫肺出血患兒死亡。8例死亡病例中 1例為入院后 8小時內死亡，另7例為機械通氣1～43d，因神經系統后遺癥，家屬要求出院后死亡。結論重癥手足口病好發于小于3歲幼兒，危重病例常可出現皮疹的不典型，易出現誤診耽擱治療，靜脈丙種球蛋白可阻斷手足口病的進展，早期干預提高救治成功率。

手足口病；重癥

手足口病（HFMD）是一種兒童常見急性傳染病，主要由腸道病毒引起。該疾病是一種自限性疾病，多發生于學齡前兒童，大多數病情較輕，絕大多數病例1周左右痊愈，預后良好，但3歲以下年齡組易出現重癥病例。重癥患兒可出現腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、神經源性肺水腫，呼吸循環衰竭等致命性并發癥，病原體以柯薩奇病毒A16（CA16）和腸道病毒71（EV71）多見。今年手足口病在我市再次暴發流行，并出現危重病例及死亡病例。我科為湖南省郴州市重型手足口病定點收治單位。現將我科收治的182例重癥手足口病（包括危重病例41例）資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

182例患兒均為 2012年4月18日至2012年7月12日我科住院病例，其中男112例，女70例，發病年齡最小4個月，最大8歲，其中4個月～1歲30例，1～2歲80例，2～3歲43例，3～4歲16例，4～5歲9例，＞5歲4例。入院時臨床分型：重型141例，危重型41例。發病到就診時間＜1d 5例，1～2d 76例，2～3d 93例，＞3d 8例。

1.2 臨床表現

發熱173例，熱程1～4d，其中發熱時間＜48h 8例，48～72h 100例，＞72h 74例；皮疹：182例；皮疹分布在手、足、口及臀部20例，手、足、口68例，手足部77例，僅手或足部17例；驚跳182例；精神差和/或嗜睡151例；肺部大量濕啰音22例；呼吸節律不齊/抽泣樣呼吸19例；呼吸、心率增快125例；出冷汗、末梢循環不良67例。

1.3 實驗室檢查

血常規白細胞（4～10）×109/L 72例，（10～15）×109/L 77例，（15～20）×109/L 18例，＞20×109/L 8例；心肌酶譜升高113例；肝功能ALT升高67例；血糖升高107例；腰椎穿刺182例，腦脊液檢查：均為無色透明，壓力均升高，潘氏試驗（+）115例，白細胞計數升高137例，白細胞計數增多主要為單核細胞；肛咽拭子病原學檢查：EV71 139例；CoxA16 6例；通用型18例；腸道病毒陰性19例。危重病例41例：腦干腦炎病原體EV71 17例，通用型2例；肺出血病原體EV71 18例，CoxA16 1例，通用型2例，陰性1例。

1.4 診斷標準及評估根據

中華人民共和國衛生部《手足口病診療指南（2010年版）》[1]和《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》[2]，作為臨床診斷、病情評估依據。

1.5 治療方法

患兒入院后臨床診斷明確，均予以監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征以及精神神志、周圍循環狀態、瞳孔大小、血糖、記錄24h出入量。予利巴韋林10～15mg/（kg·d），靜滴，2次/天，7～10d，抗病毒治療；大劑量靜脈丙種球蛋白1～2g/kg，分1～2d靜滴治療，伴神經系統癥狀患兒，輸注靜脈丙種球蛋白1g/kg后癥狀改善則不繼續使用，否則繼續使用至2g/kg，如明顯呼吸節律改變或肺水腫患兒直接使用2g/kg，24h內緩慢靜脈滴注；積極限制液體輸入；給予20%甘露醇（2.5～5mL/kg，q4～6h，根據病情調整，逐漸減量停藥）同時根據病情變化加用呋塞米0.5～1.0mg/（kg.·次），q8～12h，控制顱內壓改善腦功能。對于循環血壓異常患兒，根據血壓循環的情況選用米力農、酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物，血壓升高時以米力農、酚妥拉明持續靜脈泵入，血壓偏低時則持續多巴胺、多巴酚丁胺靜脈泵入，維持血壓在正常或正常偏高值；其中肺出血患兒都予以亞低溫治療，維持體溫在33～35℃左右，約24～72h后自然復溫。出現呼吸節律變化或呼吸困難患兒，及早氣管插管，使用機械通氣。41例危重型患兒使用正壓機械通氣，其中肺出血22例，中樞性呼吸衰竭19例，呼吸機初調參數：吸入氧濃度40%～100%，PIP 16～25cmH2O，PEEP 3～10cmH2O，f20～35次/分，潮氣量4～8mL/kg。根據血氣結果隨時調整呼吸機參數。

2 結 果

182例患兒中，治愈173例，伴有肢體活動障礙后遺癥者1例，8例肺出血患兒死亡。8例死亡病例中1例為入院后8h內死亡，7例為搶救好轉，家屬考慮可能存在后遺癥，要求出院后死亡。

3 討 論

手足口病（hand-food-mouthdisease，HFMD）是由腸道病毒引起的急性傳染病，主要發生在6個月-5歲的嬰幼兒。該疾病是一種自限性疾病，絕大多數病例1周內痊愈。但少數重癥病例可出現腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環障礙等，而且病情進展迅速，病死率高，致死原因主要為腦干腦炎及神經源性肺水腫。危重病例中EV71感染最為多見。衛生部已將手足口病列為丙類法定報告傳染病[3]。

3.1 高發病季節注意高發人群的不典型手足口病病例

手足口病（HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見傳染病，以嬰幼兒發病為主。大多數患者癥狀輕微，以發熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。該疾病高危人群為嬰幼兒，在春夏季節出現感染癥狀需注意不典型手足口病的發生。手足口病病兒大部分病情較輕，屬自限性疾病。一般臨床表現主要有發熱、皮疹，皮疹主要侵犯手、足、口、臀部位。典型皮疹臨床表現，即不像蚊蟲叮咬，不像藥物疹，不像口唇、牙齦炎，不像水痘（“四不像”）；不痛、不癢、不結痂、不結疤（“四不”特征）。典型皮疹可以明確診斷手足口病。我們在救治手足口病過程中見到有不典型皮疹的危重病例不占少數。不典型皮疹特點：①皮疹分布的部位少，有的僅在一側手掌或腳掌；②皮疹數量少，1～2粒；③形態不典型，淡紅色斑疹或斑丘疹，大部分用手指尖可隱約觸及皮疹的存在。但可出現的嚴重的臨床癥狀，如頻繁的驚跳，精神反應的障礙或煩躁驚恐，呼吸困難，發紺，甚至口鼻噴出血性分泌物。皮疹的不典型為診斷帶來了困難，在診治過程中我們需要與常見的出疹性疾病相鑒別，如水痘，麻疹，丘疹樣蕁麻疹，幼兒急疹，過敏性紫癜及血小板減少性紫癜等。

3.2 靜脈丙種球蛋白可阻斷手足口病的進展

靜脈丙種球蛋白是從健康人血漿中提取的，IgG占95%～99.5%，可提高患兒體內IgG水平，增強機體的抗感染能力和調整功能。它含有病毒性特異性抗體，可與病毒顆粒表面上有活性的部分結合，使抗原抗體復合物失去了感染力，抑制了病毒繁殖，減少了排毒量與排毒時間，同時通過多個途徑下調免疫應答，封閉了巨噬細胞FC受體，抑制了炎癥介質釋放，減輕炎癥反應。對于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀、減輕腦實質損傷、減輕全身多器官功能障礙的發生率和縮短病程具有確切療效。今年4～7月在我科就診重癥182病例。就診患兒絕大多數即出現驚跳等神經系統臨床表現，積極予以靜脈丙種蛋白1～2g/ kg，分1～2d靜脈滴注。除入院時即有中樞性呼吸衰竭、肺水腫和肺出血外，其他住院病例未進一步進展現象。而入院時伴有呼吸循環系統及神經系統癥狀部分患兒在未入我院前都在予以一般的抗病毒抗細菌治療，有些還予以甘露醇速尿降顱壓等治療，在治療過程中出現病情的突然變化。結合我科臨床觀察結果，雖然有些患兒疾病初期使用甘露醇速尿調節機體液體，仍沒有完全讓疾病停止進一步發展。早期大劑量應用IVIG可阻斷病情發展，可減輕神經系統癥狀和更嚴重并發癥的出現。目前普遍認為EV71感染引起的NPE是由腦干腦炎和全身炎癥反應所致，但EV71感染并發NPE的發病機制至今仍不十分明確，仍需要進一步探索。

3.3 早期干預提高救治成功率

在搶救治療危重型手足口病病兒中，不斷要提高患兒生存率，更重要的是提高其生存質量。吳曉波[4]認為在臨床上如果發現患兒有高熱、劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、哭鬧不安或嗜睡時，應警惕嚴重并發癥的發生。對小于2歲的HFMD患兒，若出現持續高熱不退、精神差、嗜睡、嘔吐、雙上肢呈驚嚇樣抖動或無力，要高度警惕EV71重癥HFMD合并中樞神經系統受累。由此可引起植物神經功能紊亂，導致肺水腫、肺出血。我科對入院后均予以大劑量靜脈丙種球蛋白調節免疫和甘露醇減輕腦水腫，必要時加用速尿加強體內水量的調節；部分伴有高血壓患兒靜脈持續靜滴米力農和酚妥拉明，使血壓維持較高值，血壓回降時則改為多巴胺、多巴酚丁胺調整心血管功能；另外我科19例間斷出現嘆氣樣呼吸和抽泣樣呼吸患兒立即予以呼吸機輔助呼吸。此類患兒較肺水腫、肺出血病兒呼吸機參數相對低，上機時間短，脫機容易，并發癥后遺癥少。彭素芬[5]等的體會是早診斷，早期發現高危因素，及時干預阻止病情進展，可以明顯降低病死率。

今年我市手足口病發病率高，危重病兒多，是歷年之最.本組病例在診斷明確后即積極干預治療，搶救成功率為95.51%。我們的經驗是嚴密觀察病情，對于重癥病例，診斷明確后治療提前一步，以降低病死率、致殘率。還需加強宣教，廣大家屬和醫務人員認識該疾病，重視該疾病。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部.手足口病診療指南(2010年版)[S].2010.

[2] 中華人民共和國衛生部.腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(2011年版)[S].2011.

[3] 黃精送.阿昔洛韋聯合雙黃連治療小兒手足口病46例療效觀察[J].右江醫學,2010,38(5):596-597.

[4] 吳曉波.手足口病68例臨床分析[J].中國小兒急救醫學,2006, 12(6):559.

[5] 彭素芬,周亞男.小兒手足口病175例臨床分析[J].中國冶金工業醫學雜志,2009,26(1):115-116.

R725.1

B

1671-8194（2013）16-0121-03