循證理念引入慢病防治的必要性分析

王朝昕，姜成華，劉 蕊，張麗娟，張 引，陳珉惺，趙旭東

新世紀以來，隨著社會環境日新月異的變化發展，人們生活方式也發生了巨變，伴隨著人口老齡化的加劇，包括心臟病、腦卒中、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病等在內的慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢性病”)已經呈現出持續增長的趨勢。據2010年WHO報道，2005年由慢性病導致全球大約3 500萬人死亡，占全部死亡的60%，其中80%發生在發展中國家。慢性病通常病程較長，晚期伴有嚴重的并發癥，不僅嚴重影響患者的生活質量，更給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。有關研究表明，20世紀90年代中國慢性病所造成的間接經濟損失占國民生產總值的3.22%，2000年為4.05%，慢性病治療費用占衛生總費用的28.9%[1]。面對如此嚴峻的國民健康形式，中國的慢病防治如何應對？有無成熟的理念可以作為借鑒？下面將逐一闡述。

1 循證理念引入中國慢病防治領域的歷史沿革

中國早期的循證醫學僅僅包括臨床實踐，是解決疾病病因、診斷、治療和轉歸等臨床問題的一種新的實踐模式。隨著循證醫學和循證思想的發展，出現了循證治療、循證護理、循證精神衛生等諸多循證醫學的應用領域[2]。20世紀90年代，由于中國公共衛生資源有限，人體健康受到宏觀、中觀和微觀層面的復雜因素的影響，只有在以科學證據為基礎、綜合考慮資源約束的情況下進行的決策才能實現提供最佳服務的目的。因此，越來越多的人意識到公共衛生實踐同樣需要“循證”，于是，更適用于研究復雜影響因素的循證公共衛生受到學界重視和關注[3]。

在上述的背景下，1997年，中國成立了第一個循證醫學中心，并于1999年3月被國際Cochrane協作網正式批準成為世界上第13個中心。同時，一批學者也投身于將循證醫學引入中國的實踐中，李立明等[4]從公共衛生的實質和目標出發，闡述了循證公共衛生可促使資源優化配置，促使政策制定者與研究者在循證政策實踐中的配合協作、制定高價值的政策。蘇雪梅[5]指出，循證醫學在公共衛生領域應用包括5個方面：健康和健康分布；了解病因網絡和健康的決定因素；對個人及社會的影響結果；改變健康決定因素的方法；公共衛生政策和對變化和發展的管理。

隨著循證醫學在公共衛生領域的應用成效凸顯，循證思想進入慢病的預防研究視野,并受到政府的高度重視。2006年5月9日，“WHO以社區為基礎的綜合性慢病預防與控制合作中心”在中國疾病預防控制中心掛牌成立。與此同時，慢性病防治領域的一系列的實驗和研究遵循“循證醫學”的觀點和方法，取得一定的成績，如循證醫學證據(包括STONE、SYS-CHINA、FEVER等研究)支持的《2005中國高血壓防治指南》等，并在實踐中得到推廣應用[6]。也正是由于越來越多循證證據的提供和轉化應用，慢性病防控與治療正在實現從大處方到個體化、從關注疾病到關注健康、從單純治療到風險因素評估與控制、從單學科到多學科的變遷。如適合中國國情的慢性病“3-3-3”〔即：抓好3個人群(一般人群、高危人群和慢病患者)、從3個環節人手(危險因素、高危狀態和患病)和采取3種手段(健康教育和健康促進、早診早治和個體化指導、規范化管理)〕防控策略和干預措施的出臺，正是這種變遷的體現。

隨著經濟的發展和社會的進步，循證理念亦從最初的醫學領域擴大到公共衛生尤其是慢病預防和干預研究領域。政府主導、以社區為主要單位的需方參與，強化全科醫生培訓，呼吁多學科和多部門協作的慢病干預、治療和健康促進活動受到人們的廣泛認同。

2 從文獻研究視角剖析慢病防治領域的現狀和問題

2.1 個體層面問題凸顯慢病防治供需雙方缺乏系統理念指導 個體層面的問題可以從供方和需方兩個維度進行歸納。供方是指從事慢病防控、干預的實踐工作者，包括基層醫生、全科醫生和專科醫生；需方則是指接受干預、治療的慢病患者。

通過文獻分析，聚焦供方在應用循證理念和證據進行慢病干預的障礙或問題的專題調查和研究很少，由于中國的社區醫生大多從事慢病干預和治療工作，因此部分針對社區醫生循證實踐的調研能一定程度上說明循證慢病干預過程中供方存在的問題。如楊麗靜等[7]對杭州市5個主城區200名社區醫生開展循證實踐中存在的問題調查，結果表明社區醫生對循證醫學的態度和認知狀況良好，但存在對循證證據和文獻可靠性判斷較差，獲取循證醫學文獻和方法渠道單一，真正擁有循證理念的醫生較少，知識結構不完善導致難以開展循證實踐等問題。部分研究針對如何提高供方的循證理念和技能提出了對策。如王建偉等[8]在分析循證醫學的特點和優勢的基礎上，指出為提高社區醫生的循證思想和應用技能，需構建循證醫學指導下的慢病綜合防治體系，該體系包括全科醫生醫學培訓和應用健康干預措施指導行為等。

來自需方的問題主要包括慢病預防證據收集和干預實施中參與、治療依從性和滿意度等。如周剛等[9]采取普查法，分析社區某單位中層管理人員連續4年的醫學檢查資料，評價城市社區慢病綜合防治點的綜合干預效果，指出干預效果的原因為干預對象受教育程度較高和較好的依從性。需方視角的研究總體來看定量分析較多，且大部分集中于需方的一般人口社會學因素對干預實施的影響。

縱觀國內研究，極少聚焦供方在應用循證理念和證據進行干預的障礙或問題的專題調查和深入分析，大部分研究針對慢病干預實施過程中存在的影響因素分析，且這部分分散在各個單個病種的干預的影響因素分析，如高血壓、糖尿病等；影響因素也局限于供需雙方的客觀因素，如年齡、學歷等一般人口社會學因素，欠缺對主觀因素的深入剖析，如對工作安全的看法、和政策制定者的溝通等。

2.2 機構發展滯后，從宏觀層面揭示慢病防治薄弱 少有研究專門針對機構運用循證理念或證據進行實踐干預的問題研究，更多的研究是對不同機構從事慢病防控、干預中存在的問題分析，這類研究從側面反映了機構運用循證理念或證據進行實踐干預的問題。

國家層面的機構主要通過較大規模的慢病專題調查資料制定相關的方案、指南對地方機構的業務進行指導和監督等。例如，2004年，中國疾病預防控制中心制訂了《中國慢性病危險因素監測方案》、2009年出版了《中國慢性病及其危險因素監測分析報告(2004)》等，相關的方案和報告作為地方各級慢病防控機構的重要參考資料和決策依據。比較突出的問題是中國較大規模的慢病專題調查資料大多來源于國家層面機構的調研、且動態更新不足，如全國營養狀況調查、全國高血壓、糖尿病等流行病學調查若干年開展一次，反映的是某一時間斷面的情況，欠缺動態更新的數據，一定程度上對干預實踐產生影響。因此，有必要加快區域性慢病及行為危險因素監測系統建設，實現相關數據的長期動態監測與利用[10]。

中國現行社區慢性病管理普遍采取的模式為以社區為導向的基層醫療(COPC)模式，主要步驟包括定義社區人群范圍、收集社區健康信息、社區診斷、確定優先解決問題并制定解決方案、評估，因此，關于地方各級承擔慢病防控、干預和治療的機構的研究主要聚焦于基層醫療機構〔城市是社區衛生服務中心(站)，農村即是鄉鎮衛生院和村衛生室〕。中國社區衛生服務的發展明顯滯后于整個社會和經濟的發展，各地區未有一個廣泛公認的成熟體系可供借鑒，而社區慢病管理作為社區健康服務的重要組成部分,一直未有取得重大突破，社區等醫療服務機構層面的主要問題是管理手段落后和服務能力不足。如有研究指出：社區衛生服務機構缺乏現代管理制度，缺乏規范化、標準化目標管理，不具備自我約束、自我激勵的內在機制；缺乏統一的服務標準體系；缺乏科學的評價考核機制和有效激勵；缺乏人事制度中的淘汰機制；缺乏與居民便捷有效的信息溝通途徑[11]。更多的研究提及城鄉之間、地區之間各級地方慢病防控機構發展不平衡、軟硬件配置和服務能力差距大；基層防保機構防病能力低，鄉鎮衛生院預防保健職能被弱化，甚至名存實亡[12]。還有部分研究指出慢病防控機構從事慢病防控時存在經費不足、重治輕防，這種問題在農村則更為突出[13]，中國農村社區慢性病防治處在非常薄弱的境地。

3 中國慢病防治項目中循證初步應用啟示

3.1 循證應用存在廣闊前景

3.1.1 中國政府對慢性病防控工作非常重視 自2003年嚴重急性呼吸綜合征(SARS)暴發之后，中國政府對公共衛生越來越重視，聚焦慢病防控領域不難發現，無論政府的投入、各項政策的出臺、還是慢病防控項目的開展，都顯示中國政府對慢性病防控在公共衛生領域以及國民健康方面重要性的認識越來越成熟，從政策內容也揭示政府從全國層面上組織、從地方層面上鼓勵的態度。

3.1.2 當前項目開展形式中已經出現循證的影子 近年來，隨著中國公共衛生的發展，政府慢病防控項目的開展也逐漸越來越規范化，從原先的經驗主義(體現在政策多由領導集體決策制定)缺乏理論證據的支撐，到逐漸完善體系，力求科學、可操作。同樣以癌癥的防控為例，衛生部2010年發布的衛疾控發〔2010〕40號中提到：在有條件的少數民族地區探索建立癌癥主要危險因素的長效監測機制，收集與本地區高發癌癥相關的危險因素信息，建立癌癥主要危險因素調查與監測制度，建立追蹤和評價人群癌癥主要危險因素變化的指標體系，動態觀察癌癥主要危險因素的變化趨勢。系統資料收集、監測、評估等循證方法的應用證明中國現階段正在尋求政策和項目科學的理論支撐與依據，這也為國外先進的循證結果應用提供了良好的土壤。

同時，衛生部2009年12月4日發布的《地方部分重點癌癥早診早治項目工作進展情況(工作簡報第四期)》中提到：培訓班不僅明確要求專業技術人員參加，而且還要求各項目點帶上當地的內鏡檢查圖像、病理切片，采取基層專業人員逐個報告、集體現場講解、專家重點點評的方式進行。針對各項目點數據管理中的實際問題，專門召開子宮頸癌和食管癌數據培訓班，重點培訓數據收集、流行病學問卷調查技巧及數據庫管理等方面的專業知識。可見慢病防治中對于專業技術人員的培訓得到政府的支持，而且在全國范圍內應用逐漸推廣，提示國外循證方法應用從理論到實踐干預已經有了“探路者”。

3.2 國外循證成果直接應用仍存在困難 中國是發展中國家，經濟發展不平衡，東中西部經濟發展水平相差極大，醫療衛生資源分布也不均衡，因此，慢病防控干預措施的推行在不同的地區要采用不同的標準，經濟比較落后的地區往往醫療衛生水平也比較低，需要干預強度更大。

當前中國老百姓對于慢性病的了解程度和對健康的需求程度還未達到發達國家的水平，因此在慢病防控干預過程中，除了醫療服務提供方的問題外，老百姓本身也存在著對慢病認知的不足，而政府以經濟發展為中心的政策，更加大了這樣的差距。故而無論從經濟層面還是認知層面，我國與發達國家的差距阻礙了國外經驗的直接套用，但將先進模式予以轉化學習仍然是我國慢病防治工作的必由之路。綜上所述，我國在慢病防治領域機遇和挑戰并存，在現況和問題明確的基礎上，如何針對我國現有循證方法應用的瓶頸，結合國外的先進經驗予以解決是研究者和決策者面臨的新命題。

1 胡祥炬,黃河浪.當今公共衛生面臨的問題與對策[J].中華衛生監督與健康,2005,3(4):8-11.

2 吳振強,劉效峰,孫良.艾滋病預防干預與循證醫學[J].職業與健康,2011,27(1):85-87.

3 李立明,呂筠.公共衛生領域里的熱點問題[J].解放軍健康,2002,8(6):10-11.

4 李立明,呂筠.關注循證公共衛生決策[J].中華流行病學雜志,2006,27(1):1-4.

5 蘇雪梅.公共衛生領域中的循證醫學[J].預防醫學情報雜志,2003,19(2):128,137.

6 王建偉,郭繼志,莊立輝,等.慢性病循證醫學的社區應用研究[J].衛生軟科學,2009,23(5):552-553.

7 楊麗靜,沈林,王震.杭州市社區醫生應用循證醫學存在的問題及對策建議[J].醫學信息學雜志,2012,12(5):11-13.

8 王建偉,郭繼志,莊立輝,等.慢性病循證醫學的社區應用研究[J].衛生軟科學,2009,23(5):552-553.

9 周剛,張書嶺,王衛峰,等.河南省城市社區慢病綜合防治試點職業管理人群慢病干預效果分析[J].現代預防醫學,2007,34(20):3925-3927.

10 李幼平，楊曉妍，陳耀龍.我國公共衛生領域的循證決策與管理-挑戰與探索[J].中國循證醫學雜志,2008,8(11):945-950.

11 北京市領導科學學會,北京行政學院公共管理教研部.公共決策：政府的今天與未來[M].北京：團結出版社,2008.

12 中共省委宣傳部.科學發展觀與廣東全面建設小康社會干部讀本[N].廣州：南方日報出版社，2004:22-24.

13 高洪泉,孔祥勝.開展農村社區慢性病管理 提高農民群眾健康水平[J].中國農村衛生事業管理,2000,21(2):25-26.

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隨著人類社會的發展，要求人們在醫學實踐中不能單憑臨床經驗或過時和不夠完善的理論知識辦事，而必須遵循科學原則和依據處理醫學的問題。1971年，英國醫師Archie Cochrane提出：“由于資源終將有限，因此應該使用已被恰當證明有明顯效果的醫療保健措施”。以后他進一步提出“應根據特定病種與療法，將所有相關的隨機對照試驗(RCT)聯合起來進行綜合分析，并隨著新的臨床試驗的出現不斷更新，以便得出更為可靠的結論”。在此基礎上，加拿大學者David Sackett于1992年提出了循證醫學(evidence-based medicine，EBM)的概念，即遵循證據的醫學。

循證醫學是指任何臨床的診治決策，必須建立在當前最好的研究證據與臨床專業知識和患者的價值相結合的基礎上。它是把最佳研究證據與臨床專業技能和患者的價值整合在一起的醫學，其核心思想是：任何醫療決策的確定都應基于客觀的臨床科學研究依據。循證醫學的實施步驟包括：(1)從患者存在的問題提出臨床面臨的要解決的問題；(2)收集有關問題的資料；(3)評價這些資料的真實性和有用性；(4)在臨床上實施這些有用的結果；(5)進行后效評價。