以腸梗阻為首發癥狀的老年結腸癌60例

王慶鋒 所 劍 陳 巖 王大廣 徐越超 (吉林大學白求恩第一醫院胃結直腸外科，吉林 長春 130021)

結腸癌是老年人較常見的消化道惡性腫瘤，由于該病進展緩慢，早期難以確診，常可引起腸梗阻，資料統計目前大約10% ～30%的結腸癌患者合并腸梗阻〔1〕。由于老年人多伴發其他系統疾病，一旦出現梗阻癥狀，病情發展復雜，處理棘手，手術風險較大，術后并發癥及病死率高。因此，選擇合適的治療方案及手術方式至關重要。本文回顧性分析我院2007年10月至2010年10月收治的60例以腸梗阻為首發癥狀的老年結腸癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者，男34例，女26例，年齡60～89歲，中位年齡75歲，平均年齡74.3歲。全組病人入院時均有不同程度的腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、肛門停止排氣排便等急慢性腸梗阻癥狀。入院后均行腹部CT檢查，均可見不同程度的腸管擴張、氣液平面等影像學表現，腫瘤位于回盲部及升結腸13例，結腸肝曲9例，橫結腸4例，結腸脾曲11例，降結腸4例，乙狀結腸19例。

1.2 治療方法 入院后均給予積極的全身支持治療，包括禁食水、胃腸減壓、補充血容量、糾正水電解質紊亂、調節酸堿失衡及預防應用抗生素等，對不需急診手術者，給予充分的術前胃腸道準備及上述治療。本組60例患者均行手術治療，無手術死亡病例。腫瘤位于回盲部、升結腸及結腸肝曲者22例，其中Duke D期2例，分別行近端腸管造瘺術與姑息性腫瘤切除術，其余18例行右半結腸I期切除吻合術，2例行右半結腸I期切除末端回腸造瘺術;腫瘤位于橫結腸者4例，其中3例行I期切除吻合術，1例行I期切除近端結腸造瘺術;腫瘤位于脾曲者11例，其中6例左半結腸I期切除吻合術，3例行左半結腸I期切除近端結腸造瘺術，2例Duke D期患者僅行單純造瘺術;腫瘤位于降結腸者4例，其中2例行左半結腸I期切除吻合術，1例行左半結腸切除、橫結腸造瘺術，1例Duke D期患者僅行單純造瘺術;腫瘤位于乙狀結腸者19例，其中6例行I期切除吻合術，12例行I期切除降結腸造瘺術，2例Duke D期患者僅行單純造瘺術。以上凡為I期切除者均為根治性切除，術中均給予充分腸管減壓、大量蒸餾水沖洗腹腔及腹腔引流。術后給予充分補液、治療性抗生素、靜脈營養支持及對癥治療。

1.3 病理類型 本組中未分化癌1例，黏液腺癌9例，管狀腺癌50例(其中高分化癌3例，中分化癌38例，低分化癌9例)。Duke分期:B期20例，C期33例，D期7例，無A期病例。

1.4 結果 本組患者58例痊愈出院，死亡2例，死亡率3.3%。術后梗阻1例，切口感染6例，吻合口瘺3例。吻合口瘺患者均給予腹腔灌洗引流，全量營養支持治療，治愈2例，行二次造瘺術1例。并發癥發生率16.7%。死亡病例死因為入院時已出現休克、腹腔感染嚴重，術后出現肺部感染、呼吸循環衰竭、電解質紊亂，以及老年人抵抗力低下，自身愈合恢復能力差等。

2 討論

2.1 老年人梗阻性結腸癌臨床特點 結腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，由其引起的腸梗阻是一個慢性進行性加重的過程，起初癥狀輕微，不易發現;而且由于老年人機體組織結構退化，反應相對遲鈍，對疼痛相對不敏感，造成病情隱匿。其臨床特點有:①病程長、癥狀不典型:患者往往有長期的不完全性梗阻癥狀，如反復的不同程度的腹痛、腹脹或長期便秘等不典型癥狀，病情時有緩解，未能引起重視，延誤就診;②腫瘤中晚期患者多;由于起病隱匿，就診時往往腫瘤已達中晚期;③發生急性梗阻患者病情危重:癌性梗阻多是由于腫瘤增生引起腸腔縮窄導致其部分或完全閉塞或由于腫瘤部位的急性炎癥水腫、出血壞死堵塞腸腔;也可因口服導瀉劑，糞塊造成堵塞，加上局部水腫痙攣而致完全梗阻。而且由于回盲瓣存在，此類梗阻多為閉袢性梗阻，一旦急性起病，易造成結腸極度擴張、腸壁血運差，從而引起結腸缺血壞死、穿孔、腹腔感染、甚至感染性休克等危重情況;④多伴發其他系統疾病:老年患者就診時多伴發其他疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘、肝腎功能不全等內科疾病。

2.2 臨床類型及診斷要點 結腸癌引起的腸梗阻可分為不完全性和完全性兩種。不完全性腸梗阻多表現為慢性排便不暢、腹脹，常常持續時間較長，有時伴有大便性狀的改變，例如大便變稀，帶有黏液或血跡，或伴有腹痛等，患者的全身情況尚可;完全性腸梗阻常出現肛門停止排便排氣，伴有明顯的腹脹、腹痛，病情變化很快〔2〕。

對于老年人不明原因的腸梗阻，尤其是有腫瘤家族史、腸鏡檢查發現腺瘤性息肉、既往無腹部手術史的患者，應高度警惕結腸癌的可能。對于病情尚可、非急性梗阻患者，應盡可能在緩解梗阻后行CT、腸鏡及其他相應檢查項目，以明確病因，確定腫瘤的位置、性質及相關情況，做好充分的術前準備。對于急性完全性梗阻患者，病情危重，需在不延誤治療的情況下緊急完成必要的檢查。同時，對于梗阻患者，均應行肛門指診檢查，警惕直腸病變的可能。

2.3 手術時機選擇及手術方式 手術治療是梗阻性結腸癌的重要治療措施，其目的是解除梗阻、切除癌腫，改善患者生活質量，延長患者的生存時間。掌握好恰當的手術時機至關重要。

對于急性完全性梗阻，治療原則是在積極糾正全身情況的同時，盡快解除梗阻。例如有時患者入院時已出現休克癥狀，應在積極糾正休克的同時，爭取盡早手術治療。只有將梗阻得到解除，休克才可能慢慢糾正，如果一味的糾正休克，可能不但休克未能糾正，且喪失了手術治療時機。對于患有不完全性梗阻的結腸癌患者，應在緩解梗阻的情況下給予充分的全身及腸道準備，創造更佳的手術條件。重點包括營養支持、糾正電解質紊亂、糾正貧血及低蛋白血癥、清潔腸道、治療其他系統疾病等，盡可能提高患者對手術的耐受性。

除腫瘤侵犯嚴重或已廣泛轉移的患者只能行永久性造瘺或短路手術外，Ⅰ期根治性切除術現最為普遍。右半結腸癌所致腸梗阻行Ⅰ期切除吻合術進行根治的觀點已得到認同〔3〕，但對于有嚴重腹腔感染、梗阻已導致結腸穿孔或破裂、結腸極度擴張者，術后出現并發癥可能性極大，可行Ⅰ期腫瘤切除、末端回腸造瘺術。左半結腸癌所致腸梗阻在術式選擇上應根據梗阻部位、程度及患者全身情況而定。傳統理念考慮左半結腸腸腔小、血供差、含菌量大、腸內容流動差、易發生脹氣等原因〔4〕，多提倡先行梗阻近端腸管造瘺、再進行Ⅱ期切除吻合術。但是Ⅱ期手術缺陷甚多，術后并發癥也多〔5〕。也有文獻報道結直腸癌Ⅰ期切除和分期切除，5年生存率分別為30% ～48%和21% ～21.43%，有顯著性差異〔6〕。所以，近年來I期切除術逐漸增多，而且隨著技術的提高、藥物的有效使用及術后治療的規范化，Ⅰ期切除術療效更好〔5〕。對于全身情況較差的老年患者，特別是低蛋白血癥、梗阻時間長、腸壁水腫嚴重、血運差，腸管擴張嚴重者可先行Ⅰ期腫瘤切除、近端結腸造瘺術〔7〕，這樣既避免了吻合口瘺的發生，又達到了腫瘤切除、解除梗阻的目的。同時手術醫師的手術技能、縫合技巧以及術中腸道減壓、灌洗、防止糞便污染腹腔、大量蒸餾水腹腔沖洗對避免并發癥的發生、保證患者順利恢復都非常重要。

2.4 術后處理 術后應加強TPN支持，合理應用抗生素，維持水、電解質和酸堿平衡。積極的抗休克治療，加強呼吸道的管理及原有內科疾病的治療對防止術后并發癥和降低病死率有重要意義。必要時應用白蛋白和血漿，既可改善患者的營養狀況，又可減輕腸壁水腫，減少吻合口瘺的發生率。同時要加強護理，保持引流通暢，鼓勵患者咳痰及早期下地，減少肺部感染的機會。注意靜脈補液量，控制血糖、血壓等，避免引起老年人肺水腫、心腦血管病及血栓等并發癥。

總之，對老年梗阻性結腸癌，應以安全、可靠的手術治療為首選。根據患者的不同情況制定靈活的手術方案，首要解除梗阻、挽救生命，其次切除腫瘤、力求根治。術后給予積極有效的系統規范治療，避免手術并發癥及其他疾病的發生，延長患者生存時間，提高患者生存質量。

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