以腦膜轉移癌起病的胃癌1例

王昆宇 王 暢 王軼卓 姚 程 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

1 病例摘要

患者，男，67歲，因陣發性頭痛15 d于2012年2月7日入院。患者15 d前無明顯誘因出現陣發性頭痛，與體位無關。近5 d伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，偶有視物雙影，無旋轉及不清。既往史:1年前左側頭部外傷史，遺留左側硬膜下積液。查體:體溫36.5℃，脈搏，78次/min，呼吸20次/min，血壓130/90 mmHg。神志清楚，反應略遲鈍，皮膚、黏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射存在，雙側眼球各方向活動靈活，伸舌居中，雙側鼻唇溝等深。項強約3橫指，Kerning征可疑，四肢肌張力正常，四肢肌力4+級，腱反射對稱引出，雙側Babinski可疑。感覺系統及共濟查體未見明顯異常。

入院輔助檢查:血常規:白細胞9.9×109/L，中性粒細胞絕對值 8.05×109/L，紅細胞 4.53×1012/L，血紅蛋白133 g/L，血小板235×109/L。血離子:鈉 132 mmol/L，氯 96.8 mmol/L。腫瘤標志物:糖鏈抗原 19-9 393.72 kU/L，癌胚抗原68.04 ng/ml，糖鏈抗原242＞200.00 KU/L。腰穿術顱內壓大于400 mmHg，腦脊液常規:蛋白0.77 g/L，白細胞150×106/L。腦脊液免疫球蛋白 IgG 178.00 mg/L，腦脊液腫瘤標志物CA199＞1 000.00，腦脊液各種病毒抗體、梅毒螺旋桿菌抗體及結核桿菌抗體均陰性，腦脊液一般細菌涂片、結核菌涂片、墨汁染色均陰性，腦脊液脫落細胞找到惡性細胞。磁共振頭部平掃(1.5T):雙側基底節、雙側放射冠區見斑片及斑點狀異常信號，T1WI呈等、稍低信號，T2WI呈稍高信號，壓脂壓水像呈高信號。DWI上橋腦局部隱約見小點狀高信號，ADC顯示欠清。腦室、腦池系統擴大，部分腦溝增寬。左側額部顱板下見條狀液體信號。肺部CT平掃:雙肺紋理增強、紊亂，雙肺各葉見斑片影、索條影，邊緣模糊。右肺中葉見結節狀鈣化影。雙肺上葉局限性透光度增強。全腹CT平掃示:胃未充盈，胃體小彎側胃壁似略厚。結腸內容物多。胃小彎旁、腹主動脈旁可見結節狀軟組織密度影，大小約0.8～2.0 cm。診斷為腦膜癌瘤病、雙肺肺炎、離子紊亂-低鈉低氯血癥。給予抗感染、脫水、營養神經及支持對癥治療后，患者頭痛較前稍有好轉。后為行腦膜轉移癌治療轉入我院放療組，進一步行全腹CT三期增強示:胃竇部及胃體小彎側胃壁占位性病變，伴腹腔內及腹膜后多發淋巴結腫大。因患者顱內壓較高，暫未行胃鏡及腸鏡檢查。考慮腦膜轉移進展快，預后差，故首先給予患者行全腦放療聯合腰穿鞘注氨甲蝶呤(MTX)-15 mg化療，放療給予全腦40 Gy/2 Gy/4 w，鞘注化療共行8次，治療后患者精神意識狀態逐漸恢復正常，惡心嘔吐及復視癥狀完全消失，頭痛消失，肺炎基本好轉，無發熱及咳嗽咳痰癥狀，離子水平現已恢復正常。腦脊液指標基本趨于正常，脫落細胞學檢查發現可疑腫瘤細胞。治療中期行胃鏡病理示:黏液腺癌。后發現患者肝功能異常，進一步行肝膽脾CT示:胃竇部及胃體小彎側胃壁占位性病變，考慮胃癌，與前片(2012.2.12 CT)相比，病灶未見明顯變化;伴腹腔內及腹膜后多發淋巴結腫大，部分淋巴結病灶體積略減小 ;肝右葉多發小低密度影，與前片相比為新發病灶。故更正臨床診斷為:胃癌(腺型、Ⅳ期)、腦膜轉移、肝轉移、雙肺肺炎、離子紊亂-低鈉低氯血癥。遂與化療組會診后給予患者行紫杉醇+希羅達方案全身化療。住院期間共行2個療程化療。化療結束后3 d查體發現下肢水腫，檢查血管彩超示:雙側小腿肌間靜脈血栓形成(急性期)，請血管外科會診后給予應用肝素鈉、疏血通、消脫止、脈絡疏通溶栓治療，后雙下肢水腫較前明顯好轉。后患者序貫于我院共行11個療程鞘注化療，4個療程紫杉醇+希羅達方案全身化療，效果明顯，復查CT示患者胃及肝臟病灶均較前有所縮小，但仍有殘存病灶，建議繼續原方案化療，患者拒絕，故給予口服替吉奧化療。患者放化療后出現腦萎縮，考慮為放化療副反應，故將鞘注化療日期延長至2個月一次。患者出院。

2 討論

腦膜癌又稱為癌性腦膜炎，是惡性腫瘤的一種嚴重并發癥，絕大多數為顱外惡性腫瘤轉移，也可由中樞神經系統的原發腫瘤種植播散而致〔1〕。該病多呈亞急性起病，臨床癥狀較復雜，除原發灶的表現外，多以頭痛、嘔吐和腦膜刺激征為主要表現，隨著癌細胞沿軟腦膜或腦脊膜的擴散，可侵犯腦神經和脊神經根而出現腦神經、脊神經受損表現〔2〕，腫瘤細胞還可隨血管周圍間隙進入腦實質表面導致癲癇發作、精神癥狀及意識障礙等〔3〕。因其臨床癥狀不典型而常被誤診，原發腫瘤常見于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系統惡性腫瘤，既往文獻報道胃癌引起的腦膜轉移較少見;病理類型以腺癌為常見，其次為鱗癌〔4〕。影像學檢查特別是CT增強掃描和MRI時有腦膜增強效應，但陽性率低，且其改變無特異性，故對本病的確診幫助不大。腰椎穿刺、常規、生化易與結核性腦膜炎或病毒性腦膜炎相混淆，而腦脊液細胞學檢查中發現異形細胞是診斷腦膜癌的重要依據。有時需多次腦脊液細胞學檢查才可發現癌細胞，本患者以腦膜刺激征為首發表現，腦脊液細胞學檢查找到惡性細胞，同時結合腦脊液腫瘤標志物，最后發現原發腫瘤，支持上述觀點。在治療方面，Han等〔5〕通過對11例胃癌腦轉移的患者治療觀察研究認為，全腦照射治療是進展期胃癌腦轉移手術治療的較好替代治療方法。綜合此病例特點，治療上首先行全顱放療及鞘內化療，再綜合給予全身化學治療。現患者一般狀態良好，復查腦脊液細胞學及腫瘤標志物均明顯降低至正常。

綜上所述，腦膜癌病雖屬惡性腫瘤晚期，但如能早發現、早治療，仍可改善患者生活質量，延長生存期。故當臨床以急性、亞急性或慢性起病時，以腦癥狀、腦膜刺激征和顱脊神經受損為主要表現，定性困難，實驗性治療無效，應注意有無腦膜癌病可能，可多次反復查腦脊液細胞學檢查，同時結合腦脊液腫瘤標志物判斷，增加診斷的可靠性。

1 Aparicio A，Chamberlain MC.Neoplastic meningitis〔J〕.Curr Neurol Neurosci Rep，2002;2(3):225-35.

2 閆福嶺，韓 雄，方樹友.惡性腫瘤的顱內并發癥〔J〕.中國神經免疫學和神經病學雜志，1997;4(4):248-50.

3 胡鳳云，邵宏元，郭 玲，等.腦脊液細胞學檢查對腦膜癌病的診斷價值〔J〕.中華神經科雜志，2000;33(1):6.

4 陳公白.神經系統疾病基礎與臨床〔M〕.上海:上海科學技術出版社，1989:359.

5 Han JH，Kim DG，Chung HT，et al.Radiosurgery for brain metastasis from advanced gastric cancer〔J〕.Acta Neurochir Springer，2010;152(4):605-10.