血管造影在老年消化道大出血診治過程中的價值

歐陽博文 楊志剛 陳 延 鐘 媛 (廣東省中醫院芳村醫院消化內科，廣東 廣州 50370)

急性消化道大出血是內科常見急危重癥，老年急性消化道出血起病急，發現遲，容易伴隨失血性休克，并累及多個系統病變，嚴重威脅老年人的生命安全，是老年人常見致死原因之一〔1〕。急診內鏡能降低老年人消化道出血死亡率〔2〕，對內鏡診治失敗的病人，血管造影及栓塞治療對比手術，具有即時止血、創傷小等優勢〔3〕，更適合心肺耐受能力差的老年人。本文對我院就診的老年急性消化道大出血病例的介入診治情況進行回顧性分析，以評價其臨床價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇患者2007年4月至2012年10月我院診治的老年急性消化道出血患者24例，男15例，女9例，病程1～3 d，急診 Blatchford評分平均 13.6分，年齡 61～93〔平均(73.7±11.97)〕歲。病史:合并高血壓8例，糖尿病5例，冠心病5例，腦梗死2例，慢性腎衰竭2例，慢性阻塞性肺病2例，痛風性關節炎1例，合并以上3種疾病7例，長期服用抗血小板聚集藥8例。主要癥狀:伴嘔血10例，伴暗紅色血便10例，伴柏油樣黑便12例，失血量估算約1 000～3 000 ml，13例伴隨失血性休克，入院平均血紅蛋白35～98 g/L，平均68.1 g/L。24例全部進行胃鏡檢查，20例無法配合內鏡檢查或治療，4例胃鏡未見異常。

1.2 材料與方法

1.2.1 器械和材料 Olympus EIV-XQ240/260電子胃鏡，ERBE公司ICCAPC300型高頻電凝電切裝置，美國GE INOVA 3100血管造影機。黏膜注射針(Wilson-Cook)、金屬夾(Olympus)、1∶10 000腎上腺素、10%氯化鈉溶液、凝血酶、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、生理鹽水。

1.2.2 方法 藥物治療:靜脈使用抑酸劑，根據病情給予生長抑素，乳酸林格液、輸血等維持有效循環血容量。消化性潰瘍患者止血成功后予規范抗潰瘍治療?；颊咂脚P，常規消毒、鋪巾，局麻，采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺置管。置入4～5F Cobra導管，常規行腹主動脈、腹腔干、腸系膜上、下動脈造影，對比劑為 300 mgI/ml碘海醇。腹主動脈 20～30 ml，10 ml/s;腹腔干20 ～25ml，4 ～5 ml/s;腸系膜上動脈20 ～25 ml，5 ml/s;腸系膜下動脈12～15 ml，3 ml/s。觀察以上血管及其分支造影，觀察對比劑外溢、濃聚、血管痙攣、血管狹窄、血管畸形或腫瘤染色等出血征象，如有陽性發現，則將導管超選入靶動脈，并依據出血動脈的供血范圍及內徑，選用明膠海綿顆粒、聚乙烯醇(PVA)顆粒或鋼圈栓塞。栓塞完畢后復查造影以確認出血動脈栓塞是否徹底，有無繼續出血征象。術畢拔管，壓迫止血10 min，穿刺點局部加壓包扎。術后觀察患者生命體征、消化道缺血、壞死及遠端組織栓塞等并發癥，記錄尿量及觀察腎功能。

1.3 止血有效判斷標準 ①無繼續活動性出血，大便由黑色轉黃色，大便潛血轉陰;②止血成功后1 w內無復發出血。同時符合以上2個指標視為成功止血。

2 結果

2.1 病因及病變部位診斷 24例中見造影劑外滲18例，血管突然中斷、杵狀改變、血管紊亂增粗、“抱球征”等間接征象4例，能明確出血血管22例，未見異常2例，陽性病例發現率91.7%(22/24)。胃鏡未見異常6例，通過血管造影發現小腸出血2例，結腸出血2例，2例未發現陽性病灶。無法配合內鏡檢查5例，通過血管造影發現胃十二指腸動脈出血3例，胰十二指腸動脈假性動脈瘤破裂出血1例，胃大彎近胃底血管破裂出血1例。結合胃鏡結果，十二指腸球部潰瘍出血7例，球降部潰瘍出血1例，球后部、球降部血管畸形出血4例，降段憩室出血1例。

2.2 療效 24例中搶救成功22例，死亡2例，搶救成功率91.7%(22/24);20例進行栓塞劑栓塞，成功止血17例，止血成功率70.8%(17/24)，止血失敗3例，其中1例造影為胃大彎近胃底外滲，給以明膠海綿栓塞脾動脈、胃網膜右動脈支、胃左動脈和胃十二指腸動脈，術后3 d再發出血，結合血管造影結果轉外科行胃底、胃體全層縫合術而止血，其余2例為胃十二指腸動脈出血，分行明膠及明膠+鋼圈栓塞，3 d后再發出血，因家屬放棄搶救而死亡。沒有進行栓塞治療4例，其中2例可見造影劑外滲，1例結合內鏡考慮結腸多發憩室出血，1例造影顯示腸系膜上動脈第一分支出血，估計栓塞效果不理想，在導管定位后送手術室，術后證實結腸多發憩室出血及空腸潰瘍出血;2例血管造影未發現病灶，1例保守治療出血停止出院，另1例未發現病灶，行剖腹探查+術中內鏡，考慮空腸血管畸形，行腸段切除而止血。

2.3 并發癥觀察 24例術中無并發癥，無術中死亡。術后未出現腹痛、腹瀉、便血等胃腸道缺血、壞死并發癥，未出現栓塞劑脫落導致遠端組織器官栓塞并發癥。未出現因造影劑導致急性腎衰竭或慢性腎衰竭急性加重等并發癥。

2.4 隨訪 對栓塞止血成功病人17例隨訪3～26個月，中位時間8.8個月，未見再發出血，十二指腸球部潰瘍病例術后3個月均復查胃鏡，除1例因營養狀態不佳而潰瘍不能愈合，其余病人潰瘍均能愈合。

3 討論

血管造影在急性消化道大出血診治的價值越來越得到重視，尤其在不明原因急性消化道出血中〔4〕。血管造影具有診斷與治療同時進行、病人容易配合、與手術比較創傷小、費用低等優點〔5〕。血管造影對病位診斷有優勢，通過血管成像可明確出血血管，但其對病因診斷稍欠缺，如本組病人，需借助內鏡或外科手段進一步明確病因，故血管造影及栓塞術在急性出血時有即時止血的優勢，但對病因診斷，需聯合其他診斷手段。

老年人的急性消化道大出血的特點:一般老年人基礎病多，服用抗血小板聚集藥或非甾體類消炎藥物常見，出血前胃痛胃脹等臨床癥狀不典型，而且老年人對消化道出血認知度較差，多數病人出血數日后才被家屬發現送入醫院，故到醫院就診時，合并休克情況常見，貧血情況嚴重。老年人不能配合內鏡治療的主要原因有:①老年人胃腸蠕動差，胃鏡檢查時常積血、食物大量潴留，視野不清;②老年人無痛性潰瘍面積較大，當出血面積大于止血夾長度，止血困難;③老年人全身情況差，而且嘔吐反射差，檢查過程中容易因為生命體征不穩定而停止檢查。對于內鏡治療失敗的活動性出血，血管造影及栓塞治療是最好的補充治療，它基本不存在視野不清或配合不良情況，而且即時止血效果好，即使止血失敗，也能為外科手術進行定位，能為耐受性較差的老年人爭取時間〔6〕。

根據本組病例，介入診治對老年人安全性較高，栓塞治療主要的并發癥包括被栓塞器官或組織缺血、壞死及過度栓塞造成正常器官組織缺血筆者歸納如下經驗:①對于老年病例，介入操作醫生必須對解剖熟悉，技術嫻熟，經驗豐富，盡量避免異位栓塞，治療爭取在30 min內完成。②胃十二指腸動脈、小腸及結直腸動脈弓以上分支栓塞治療出血較安全，小腸動脈弓遠栓塞容易導致腸壞死、穿孔，這與文獻報道一致〔7〕。而胃十二指腸動脈與胃右動脈相通，因其側支循環較豐富，不容易出現壞死，故近端及遠端同時栓塞再出血率較低。對于難以形成側支循環的部位，栓塞后容易出血缺血性梗死，應果斷放棄栓塞及時轉外科手術。③把握出血活動期進行血管造影，造影前盡可能不用止血劑以增加陽性率。同時不使用血管加壓素，避免加重缺血，也能避免停用后血管擴張導致栓塞劑脫落形成遠處栓塞。④對于老年病人，需多學科配合保證治療過程的安全，而且需要家屬配合，盡量避免患者呼吸抖動而產生運動性偽影使影像模糊。對于老年病例，造影劑對腎臟的損傷也需要關注，本組病例無1例發生腎損害并發癥，除了選擇低滲造影劑，控制總量、濃度外，造影前應靜滴適量生理鹽水，糾正休克，保證尿量，避免同期運用腎毒性藥物。

綜上所述，血管造影及栓塞治療老年急性消化道大出血具有創傷小、病人配合度高、即時止血、手術定位等優點，只要謹慎操作，安全性也較高，值得在老年人急性出血時推廣，是內鏡診治的最好補充。

1 牟肖梅.老年人上消化道出血的臨床分析〔J〕.中國醫藥指南，2012;10(16):194-5.

2 葉德文，任宗海.急診胃鏡診治老年人上消化道出血的臨床意義探討〔J〕.中國內鏡雜志，2010;16(6):578-80.

3 李恕軍，盛劍秋，陸曉娟.急診綠色通道內鏡聯合選擇性動脈造影診治消化道大出血12例臨床應用〔J〕.現代消化及介入診療，2012;17(4):237-9.

4 王立國，莊麗維，汪麗燕，等.不明原因消化道出血的DSA和介入治療〔J〕.胃腸病學，2011;16(3):167-9.

5 徐 偉，周坦洋，史中興，等.胃腸道動脈性大出血的急診介入治療〔J〕.中國介入影像與治療學，2012;9(9):657-60.

6 狄淑群，吳 醒.介入診斷及相關技術在急性消化道出血外科治療中的應用〔J〕.江蘇醫藥，2007;33(2):197-9.

7 李洪翠，李 肖，唐承薇.血管介入技術在急性非靜脈曲張性消化道出血中的應用〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2011;5(15):4465-7.