創面局部注射胰島素對糖尿病足潰瘍患者全身血糖及潰瘍面微血管密度的影響

馬曉梅 (青海大學附屬醫院內分泌科，青海 西寧 810001)

糖尿病足(DFU)的治療是糖尿病治療的重點以及難點〔1〕。DFU是由于患者局部神經異常以及下肢遠端外周血管出現病變等相關的足部潰瘍、感染以及深部組織破壞，嚴重者甚至可累及骨、關節等〔2〕。Pliakogiannis等〔3〕對 DFU 的研究發現，患者足部末梢血管灌注降低，同時合并出現下肢血管病變，當出現感染時可導致嚴重壞死。本研究探討創面局部注射胰島素對DFU潰瘍患者全身血糖及創面的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 我院2009年1月至2011年11月收治的糖尿病足患者87例作為研究對象。其中男45例，女42例;年齡45～87歲，平均(65.9±4.3)歲;糖尿病病程4～23年，平均(8.3±2.1)年。納入本研究前所有患者均未接受局部胰島素治療2個月以上，空腹指端毛細血管血糖水平(6.8±1.4)mmol/L;患者潰瘍病程14～172 d，平均(121±12)d。納入標準:根據2010版美國糖尿病協會制訂的糖尿病足的檢查以及診斷標準〔4〕，明確診斷為糖尿病患者，近期血糖穩定且排除運動、感染等全身血糖的影響;患者創面為黃期階段，無明顯的肉芽組織。排除標準:在接受治療期間出現死亡的患者;在治療前已出現廣泛性潰爛，需要截肢的患者;主動放棄治療或者轉院的患者。隨即分為實驗組以及對照組，對照組40例，實驗組47例，兩組患者年齡、糖尿病病史以及疾病情況等比較均無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 實驗組患者采用蛋白生物合成人胰島素注射液進行治療(諾和靈30R注射液)，其中含有30%的中性胰島素以及70%的低精蛋白鋅胰島素，對患者常規腹部皮下注射胰島素計算劑量的50%;將另外50%運用生理鹽水進行稀釋至1 ml，并進行浸潤注射于足潰瘍創面基底部，2次/d。對照組患者根據計算用量對患者進行腹部皮下常規注射，2次/d，潰瘍面采用1 ml生理鹽水進行浸潤注射。兩組患者均連續接受治療14 d。

1.3 觀察方法 兩組患者在接受治療的1、3、7、14 d，對患者在接受治療前、治療后0.5、1.0、2、4 h進行空腹血糖的測定。在患者接受治療前以及治療后 1、3、5、7、14 d 采用文獻〔5〕報道的Photoshop CS10.0評估創面肉芽組織的生長情況，生長程度=(原始創面面積－無肉芽覆部位)/原始創面面積×100%。創面微血管密度以及CD34的表達測定均在首次接受治療前以及治療后3、5、7、14 d進行，取組織切片送病理科檢查，采用標記CD34方法記錄MVD情況(200倍視野中微血管條數)。

1.4 療效評價標準 治愈，患者接受治療后臨床癥狀消失，創面消失，肢體末端皮膚恢復正常且患者足背脈搏可以觸及;有效:患者接受治療后wanger分級降低1級以上，創面愈合率達到50%以上，且自我感覺癥狀減輕;無效:患者接受治療后wanger分級無明顯改善，癥狀未見好轉。

1.5 統計學分析 采用SPSS15.0進行統計學分析，對計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

2.1 治療前后血糖水平監測結果 表1所示，兩組患者在接受治療后其血糖變化無統計學差異(P＞0.05)。

2.2 接受治療2 w內創面肉芽組織生長情況比較 表2所示，實驗組患者在接受治療5 d后創面生長情況明顯優于對照組(P＜0.05)。

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

表1 兩組患者血糖比較( s，mmol/L)

4.0 h實驗組 47 11.32±0.87 10.21±0.83 9.38±0.83 6.72±0.1組別 n 注射前 注射后0.5 h注射后1.0 h注射后2.0 h注射后8 11.21±0.21對照組 40 11.92±1.01 9.12±0.43 9.42±0.28 6.82±0.3211.82±0.43

表2 兩組患者肉芽組織生長情況比較(s)

表2 兩組患者肉芽組織生長情況比較(s)

與對照組比較:P＜0.05;下同

14 d實驗組 47 7.21±0.12 13.92±0.341)26.32±0.34 61.21±1.431)82.1±2.121)組別 n 治療前 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療對照組 40 8.32±0.32 11.82±0.74 18.43±0.89 25.32±1.93 41.2±3.29

2.3 治療前后MVD比較 實驗組患者在接受治療后5 d MVD密度明顯高于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者MVD密度比較(s)

表3 兩組患者MVD密度比較(s)

組別 n 治療3 d 治療5 d 治療7 d 治療14 d實驗組 47 3.23±0.32 9.21±0.341)11.39±1.121)14.93±1.191)對照組40 3.21±0.29 4.32±0.28 5.43±1.03 7.29±1.21

2.4 患者臨床療效比較 實驗組患者臨床治愈率以及有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

3 討論

糖尿病患者由于長期的高血糖導致細小血管平滑肌細胞增生，繼而出現毛細血管基膜增厚，隨之出現糖尿病性動脈粥樣硬化，微循環障礙，抵抗力降低以及局部組織缺血，患者由于微小的創口均可導致患者出現嚴重的感染而使其潰瘍面增加〔6，7〕。王曉麗等〔8〕研究發現由于糖尿病患者機體內存在大量糖類，給細菌的增長提供了良好的培養基，從而使感染難以愈合。糖尿病足患者由于血管、神經以及外傷等導致其出現損害，嚴重者可出現糜爛、潰瘍等。Trousdale等〔9，10〕研究指出胰島素可提高糖原合成酶以及葡萄糖激酶活性，有助于提高糖原以及蛋白質的合成，抑制蛋白水解以及環磷腺苷的形成，降低細胞內環磷腺苷水平，降低了糖原以及脂肪的水解，保證了創面的清潔，有利于患者局部肉芽組織的生長，而且對感染性以及久治不愈性的創面也有良好的臨床療效。

本研究認為采用局部注射可同樣達到控制全身血糖的目的。但筆者同時指出，在對患者局部使用胰島素治療的同時應當遵循個體化治療的原則，以防止患者出現低血糖。Chin等〔11〕對糖尿病患者血管病變的研究發現，其受累的多為動脈系統血管，而對靜脈以及淋巴回流系統影響較小，保證了患者肢體的局部血液回流無明顯異常，故筆者認為對患者潰瘍局部注射胰島素可被正常吸收進入血液循環，從而達到降低全身血糖的目的。現階段對糖尿病潰瘍創面的研究認為微血管形成障礙以及功能的缺失是其主要原因，而如何恢復改善微血管的功能以及結構是治療糖尿病潰瘍的重要課題〔12，13〕。CD34作為微血管形成的重要標志之一，李炳輝等〔14〕報道CD34在新生血管中存在高表達，而且抗CD34抗體可對新生血管以及成熟血管進行良好的區分。本研究發現實驗組患者其肉芽組織的生長明顯增快，而壞死組織脫落，部分外顯的肌腱以及骨質被肉芽所覆蓋，為進行手術治療提供了良好的受皮準備。大體肉芽組織生長與MVD存在明顯的正相關，筆者認為MVD的增加為肉芽組織的生長提供了良好的血供。Sanjari等〔15〕運用動物模型研究發現，糖尿病創面局部注射胰島素可促進血管內皮細胞的增殖，在本研究中發現，對糖尿病足患者潰瘍面局部注射胰島素可促進患者潰瘍面局部血管的增殖，從而提高患者預后。

綜上所述，筆者認為潰瘍面局部注射胰島素其生物效應與傳統胰島素注射可達到同樣的血糖控制效果，而且可降低創面高糖代謝所導致的中間產物對創面組織的進一步損傷，提高患者的質量效果，改善患者創面血供。

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3 Pliakogiannis T，Bailey S，Cherukuri S，et al.Vascular complications of the lower extremities in diabetic patients on peritoneal dialysis〔J〕.Clin Nephrol，2008;69(5):361-7.

4 Gershater MA，Londahl M，Nyberg P，et al.Complexity of factors related to outcome of neuropathic and neuroischaemic/ischaemic diabetic foot ulcers:a cohort study〔J〕.Diabetologia，2009;52(3):398-407.

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7 朱丹彪，秦鴻志，龍 昕，等.胰島素聯合磺胺嘧啶銀乳膏在糖尿病足治療中的應用〔J〕.實用老年醫學，2011;25(6):473-6.

8 王曉麗，常向云，孫 侃.不同程度糖尿病足潰瘍風險患者血漿胰島素樣生長因子1水平的變化及意義〔J〕.中國全科醫學，2011;14(15):1632-4.

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15 Sanjari M，Safari S，Shokoohi M，et al.A cross-sectional study in Kerman，Iran，on the effect of diabetic foot ulcer on health-related quality of life〔J〕.Int J Low Extrem Wounds，2011;10(4):200-6.