復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)156例危險(xiǎn)因素分析

谷春會(huì)，梁文君，付璐璐，高立偉，程俊杰，鄭連文

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科生殖中心，吉林 長(zhǎng)春130041）

復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（RSA）有著復(fù)雜的危險(xiǎn)因素，包括：染色體因素、免疫因素、感染因素、男性特有因素、女性特有因素等，環(huán)境污染和一些未知因素同樣能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。本文對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析討論。

1 臨床資料

1．1 一般資料

收集就診于吉林大學(xué)第二醫(yī)院生殖門(mén)診的156對(duì)RSA夫婦的臨床資料，具體見(jiàn)下表。本研究年齡：22－47歲，平均年齡28．3歲；130對(duì)夫婦的流產(chǎn)全部發(fā)生在小于3個(gè)月，占83．33%，20對(duì)全部大于等于3個(gè)月，占12．82%，其他（一對(duì)夫婦的多次流產(chǎn)中既有大于3個(gè)月者也有小于3個(gè)月者，流產(chǎn)月份居于2－5個(gè)月之間）者6例，占3．85%。

1．2 RSA原因

1．2．1 男女共有因素 染色體異常：男性染色體異常11例，其中包括大Y染色體4例，女性染色體異常3例，染色體異常共14例，占8．97%。免疫因素：女方單獨(dú)抗心磷脂抗體陽(yáng)性者7例，女方單獨(dú)抗精子抗體陽(yáng)性者15例，男方單獨(dú)抗精子抗體陽(yáng)性者13例，男女雙方同時(shí)抗精子抗體陽(yáng)性者3例，免疫因素異常共38例，占24．36%。感染因素：夫妻雙方有支原體感染者12例；夫妻雙方有衣原體感染者3例；夫妻雙方有巨細(xì)胞感染者1例，共16例，占10．26%。其他因素：女方葉酸低者5例，占3．21%，男方未見(jiàn)葉酸低者；對(duì)于夫妻雙方的職業(yè)暴露，雙方年齡及第一次自然流產(chǎn)男女雙方的年齡，煙、酒、農(nóng)藥接觸史及其他系統(tǒng)疾病的統(tǒng)計(jì)結(jié)果未見(jiàn)明顯規(guī)律性。

1．2．2 女方特有因素 解剖因素：雙角子宮1例；雙子宮1例；鞍狀子宮1例；子宮粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%。流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者為4例。宮腔器械操作：發(fā)生RSA之前行人工流產(chǎn)術(shù)者22例；由于發(fā)生自然流產(chǎn)后宮腔內(nèi)胚物或胎盤(pán)殘留行清宮術(shù)者30例，其中二者共同發(fā)生9例，有宮腔操作史者共43例，占27．56%。流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者為27例。女方內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺功能減退者2例；甲狀腺功能亢進(jìn)者1例；高泌乳素血癥者1例，共4例，占2．56%。流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者為4例。

1．2．3 男方特有因素 精液檢查結(jié)果：其中精液常規(guī)檢查少精子癥者4例；精子活力低下者2例；畸形精子癥者78例，精液檢查結(jié)果異常者共78例，共占50%。男方特有因素中流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者為51例。

1．2．4 不明因素 排除上述因素外，尚有31例病因未明，占19．87%。流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者為22例。

2 討論

RSA的治療是一個(gè)針對(duì)病因治療的過(guò)程，因其病因較多且各因素之間關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，并且仍有一大部分患者病因未明，因此為了珍惜RSA患者們的黃金生育年齡，為了使治療更有針對(duì)性，應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的輔助檢查查找原因，這期間不僅使患者面對(duì)重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且患者需要有足夠的毅力全程配合男女方醫(yī)生的治療，而不是盲目的千篇一律的進(jìn)行保胎治療。

2．1 RSA與染色體異常

染色體異常是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素［1］。國(guó)內(nèi)研究均表明RSA夫婦的染色體異常率明顯高于對(duì)照組［2］；國(guó)外的研究也表明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫妻的染色體異常率明顯高于對(duì)照組，在染色體異常的所占的比例上國(guó)內(nèi)外存在較大的差異，2003年國(guó)內(nèi)的數(shù)據(jù)是3%－8%［3］，本研究染色體異常率為8．97%略高于此范圍；另外研究表明男方染色體的異常率低于女性［4］，然而本文男性染色體異常11例明顯高于女性的3例，造成該結(jié)果的原因可能是研究樣本的數(shù)量不夠多造成的；大量研究表明大Y染色體異常與復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)有關(guān)，但其具體機(jī)制尚不清楚［5］，本研究大Y染色體4例，占總共156名RSA男性患者的2．56%，也表明其與RSA關(guān)系密切。本研究流產(chǎn)月份＜3個(gè)月者染色體異常11例，占所有染色體異常夫婦的78．57%。

2．2 RSA與免疫因素

近年來(lái)隨著生殖免疫學(xué)的飛速發(fā)展，越來(lái)愈多的研究證實(shí)免疫功能的異常是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素［6］。目前已經(jīng)被廣泛研究的與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)的抗生殖免疫抗體有抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體、抗磷脂抗體、抗絨毛膜粗性腺激素抗體、抗核抗體、抗透明帶抗體等，其中研究比較清楚的的有抗精子抗體、抗磷脂抗體，但其中也存在著分歧。2002年的研究表明抗精子抗體陽(yáng)性?xún)H能提示該患者體內(nèi)免疫功能紊亂，影響胚胎的正常發(fā)育，而不能說(shuō)明其在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病中起重要作用［7］；韓寶生的研究表明抗精子抗體與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)關(guān)系不大［8］，其也證明了上述觀點(diǎn)；韓寶生的研究還證明：抗心磷脂抗體是造成復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的重要因素，但其陽(yáng)性與流產(chǎn)次數(shù)的多少無(wú)明顯關(guān)系［7］，更進(jìn)一步的研究表明抗心磷脂抗體抗體陽(yáng)性可能是妊娠中晚期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素［9］。女方單獨(dú)抗心磷脂抗體陽(yáng)性者7例，女方單獨(dú)抗精子抗體陽(yáng)性者15例，男方單獨(dú)抗精子抗體陽(yáng)性者13例，男女雙方同時(shí)抗精子抗體陽(yáng)性者3例，免疫因素共38例，占24．36%。

2．3 RSA與感染因素

生殖道感染被認(rèn)為是早期流產(chǎn)的原因之一。由于此期胎兒的抗感染能力尚未完善，病原體經(jīng)過(guò)逆行感染直接或間接作用于子宮內(nèi)膜和胎兒，通過(guò)激發(fā)復(fù)雜的炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)而導(dǎo)致自然流產(chǎn)［10－11］。很早的研究就表明支原體、衣原體是引起早期自然流產(chǎn)的重要病原體，弓形蟲(chóng)和巨細(xì)胞病毒可以作用于胎盤(pán)而至流產(chǎn)、死胎［12］；2010年的研究表明反復(fù)流產(chǎn)患者其丈夫支原體、衣原體的檢出率與對(duì)照組相比其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義支持上述觀點(diǎn)［13］。本研究有16對(duì)RSA夫婦感染支原體、衣原體及巨細(xì)胞病毒，占10．26%，流產(chǎn)發(fā)生在3個(gè)月以?xún)?nèi)者9例，占56．25%，同樣支持RSA與生殖道感染的上述關(guān)系。

2．4 RSA與女方特有因素

解剖因素：包括子宮因素和宮頸功能不全等，子宮因素包括縱膈子宮、單角子宮等先天性畸形，也包括子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連等。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［14］有8%－15%的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)婦女與子宮畸形有關(guān)。由于不能為妊娠提供足夠的宮腔空間或作為異物而導(dǎo)致RSA，本研究解剖因素中雙角子宮1例，雙子宮1例，鞍狀子宮1例，子宮粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%；宮腔器械操作：包括人工流產(chǎn)術(shù)、清宮術(shù)及各種宮腔鏡手術(shù)等，其是繼發(fā)生殖道感染、損傷、嚴(yán)重的子宮后位、影響生殖內(nèi)分泌的重要原因，同時(shí)給夫妻雙方造成嚴(yán)重的精神心理影響，本研究發(fā)生RSA之前行人工流產(chǎn)術(shù)者22例；由于發(fā)生自然流產(chǎn)后宮腔內(nèi)胚物或胎盤(pán)殘留行清宮術(shù)者30例，其中二者共同發(fā)生9例，有宮腔操作史者共43例，占27．56%。可見(jiàn)宮腔器械操作也是RSA的重要危險(xiǎn)因素，仍缺乏有力的數(shù)據(jù)證實(shí)，隨著社會(huì)的進(jìn)步及生活節(jié)奏的加快，由于年輕人承載著各方面的壓力，人工流產(chǎn)尤其是無(wú)痛人流的發(fā)生比率急劇增加，其與近年來(lái)不孕不育、RSA急劇增加有關(guān)，此現(xiàn)象應(yīng)該得到社會(huì)的高度重視；女方內(nèi)分泌紊亂：目前研究較多的因素有黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合癥、糖尿病、甲狀腺功能低下等，其約占復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的8%－12%［15］。本研究甲狀腺功能減退者2例，甲狀腺功能亢進(jìn)者1例，高泌乳素血癥者1例，共4例，占2．56%。

2．5 RSA與男性特有因素

精液質(zhì)量檢查是鑒定男性生育能力的一種簡(jiǎn)單而有效的方法，常見(jiàn)的精液質(zhì)量異常包括精液量的減少、精液液化異常、精子濃度降低、精子活力降低、正常形態(tài)精子百分率降低等，尤以后三者異常為臨床常見(jiàn)［16］。精子在精卵結(jié)合中的重要地位決定任何形式的精液異常都可能是RSA的危險(xiǎn)因素。有研究顯示［17］RSA夫婦，丈夫精液質(zhì)量差，則流產(chǎn)次數(shù)多，更深入的研究表明其各項(xiàng)指標(biāo)如：精液量、精子濃度、b級(jí)精子百分率、精漿果糖含量、α葡萄糖醛酸酶含量、酸性磷酸酶含量、彈性蛋白酶含量、頭及尾部畸形精子百分率與RSA的發(fā)生有密切關(guān)系。關(guān)于精子DNA的完整性與RSA的關(guān)系的研究較多，劉成軍等［18］的研究表明不明原因RSA可能與精子DNA損傷存在一定關(guān)系；Qiu等［19］發(fā)現(xiàn)精子DNA損傷與RSA密切相關(guān)支持上述觀點(diǎn)。關(guān)于精子形態(tài)與RSA的關(guān)系劉麗等［20］的研究表明RSA患者其丈夫的精子形態(tài)正常率小于同期對(duì)照組，存在顯著性差異，說(shuō)明精子正常形態(tài)率與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)；然而徐廣立等［21］最新的一項(xiàng)研究則表明精子的總畸形率與RSA無(wú)顯著相關(guān)性，但精子畸形的頭部空泡畸形與RSA有相關(guān)性，其原因可能是頭部空泡畸形伴隨的精子DNA損傷。

本研究中少精子癥4例，占2．56%，弱精子癥2例，占1．28%；畸形精子癥78例，占50%，可能與其他的研究存在很大的差異，但不可否認(rèn)的是近年來(lái)隨著環(huán)境污染的日益嚴(yán)重，農(nóng)藥、化肥、添加劑及各種物理化學(xué)生物材料充斥于我們的衣食住行中，隨診社會(huì)壓力的逐漸增大，人類(lèi)精液質(zhì)量無(wú)論是從數(shù)量還是質(zhì)量都在急劇的下降，如果人類(lèi)想要更好的解決目前面臨的生殖困難的問(wèn)題，那么如何解決日益惡化的人類(lèi)精液?jiǎn)栴}將是重中之重。

2．6 不明原因

以前的研究多傾向于不明原因流產(chǎn)占50%左右，本研究有31例病因未明，占19．87%，遠(yuǎn)小于文獻(xiàn)報(bào)道，造成這種結(jié)果的原因可能與人類(lèi)精液質(zhì)量的急劇下降和宮腔操作的頻率增加有關(guān)，需要進(jìn)行更深一步的研究。

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