艾司洛爾靜脈應用治療交感風暴48例

胡秋玲 夏立志 張鵬宇 周 殷 (哈爾濱二四二醫院心內科，黑龍江 哈爾濱 150066)

交感風暴〔1〕是指24 h內反復發作快速室性心動過速(室速)和(或)心室性顫動(室顫)2次及以上，其常見的病因及易患人群為器質性心臟病、非器質性心臟病和遺傳性心律失常等。交感風暴屬急重癥，既往多按心律失常處理，給予電復律及靜脈應用胺碘酮和/或利多卡因治療，但效果較差。2006年美國心臟病學會、美國心臟學會和歐洲心臟病學會(ACC/AHA/ESC)室性心律失常的診斷和心源性猝死預防指南中提出，治療交感風暴的唯一有效辦法是靜脈應用β-受體阻滯劑〔2〕。因此本文就靜脈應用艾司洛爾治療交感風暴的療效和安全性進行臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年12月我院住院治療的24 h內自發2次或以上的室速或室顫(VT/VF)，并實施緊急治療的患者48例，其中男34例，女14例;年齡34～76歲;入選病例中急性冠脈綜合征43例，心肌病2例，低鉀血癥2例。

1.2 方法 將患者分為對照組和艾司洛爾干預組。所有病例入院后進行基礎治療均入住冠心病監護病房(CCU)，予24 h持續心電監護。給以吸氧、鎮靜、止痛。靜脈使用硝酸甘油。符合溶栓條件者及時行尿激酶靜脈溶栓治療。同時強化抗血小板抗凝。使用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、口服倍他樂克及調脂等基礎藥物治療?？剐乃ブ委?，糾正離子紊亂。其中對照組20例，給予靜脈應用胺碘酮以及電復律等常規治療;干預組28例，此組患者在上述治療基礎上靜注艾司洛爾20 mg，1 min內靜脈推注，以0.1 mg·min-1·kg-1持續泵入，視病情減量或停藥。觀察兩組終止室速、室顫的成功率和電復律次數，以及出現緩慢性心律失常、低血壓、心功能惡化的情況。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 療效 對照組電復律次數為(6.87～3.32)次，干預組電復律次數為(3.54～2.25)次，顯著少于對照組，差異有顯著性(P＜0.05)。干預組終止VT/VF有效率為92.17%，顯著高于對照組的39.15%(P＜0.05)。

2.2 不良反應 干預組發生心衰或原有心衰惡化者為3例，發生率為6.25%;對照組為2例，發生率為4.14%。干預組較對照組多，差異無顯著性(P＞0.05)，減量停藥后，很快緩解即使心功不全，也能迅速平息，提高搶救的成功率。干預組發生心動過緩者3例，發生率為6.25%，較對照組1例，發生率為4.17%，差異無顯著性(P＞0.05)。在不予處理或減量停藥后，干預組心動過緩均可糾正。而血壓下降干預組18例，發生率為37.5%;對照組16例，發生率為33.3%(P＞0.05)。兩組中發生心衰患者經用強心、利尿、擴血管藥物等處理后，心衰癥狀得到緩解。

3 討論

交感風暴的常見病因中，急性冠脈綜合征占絕大部分。有資料表明，急性心肌梗死肌梗死VT/VF發生率為4.2%，且85%發生于48 h內，有過VT/VF的患者近期病死率遠高與無VT/VF 患者(40.9%vs 2.5%)〔3，4〕。交感風暴的兩個基本條件，一為發生心律失常的基礎疾病，如心肌梗死、通道疾病;二為交感活性升高。交感神經過度興奮時，各個臟器均有反應，但心臟和血管的反應最敏感且強烈交感過度而持續激活時廣泛而有害的離子通道作用和過量的兒茶酚胺與受體結合，經過系列酶促反應，使細胞膜離子通道的構型最終改變，導致大量鈉、鈣離子內流，鉀離子外流，引發各種惡性心律失常。由于交感神經的節前纖維在神經節內與數十個神經元發生接替，因而節前纖維興奮時，體內的兒茶酚胺濃度可增加100～1 000倍，引起廣泛的節后纖維瀑布樣放大式傳導〔5〕。交感風暴發生時，電活動急劇嚴重的紊亂VT/VF反復發作，需要多次電復律，反復發作的間隔時間有逐漸縮短的趨勢，室顫發作前有竇性心率加快的趨勢。以往治療VT/VF有效的藥物，如胺碘酮、利多卡因等變得無效或療效不佳〔1〕。另外，低血鉀也是交感風暴促發因素，某些抗心律失常的促心律失常作用也使VT/VF難以終止。因此治療交感風暴:(1)治療原發病;(2)糾正電解質紊亂，如低鉀、低鎂;(3)盡早足量使用β-受體阻滯劑;(4)可以考慮使用胺碘酮等抗心律失常藥物。艾司洛爾作為超短效選擇性腎上腺素β1-受體阻滯劑與美托洛爾、阿替洛爾有相似的結構，主要在心肌競爭兒茶酚胺結合位點而抑制β1-受體，其分布半衰期僅2 min，消除半衰期約9 min，起效迅速，半衰期短，毒副作用小，無蓄積作用等優點〔6，7〕，其作用可在停藥后迅速消失。國外有研究表明艾司洛爾能逆轉交感風暴時的多種離子通道異常，這些機制都與其抗心律失常的作用相關〔8，9〕。大劑量艾司洛爾能明顯降低心肌細胞的竇房結及心室肌細胞L-型鈣通道電流(ICa-L)峰值電流，顯著降低心室肌細胞鈣離子內流，對心室肌ICa-L有抑制作用。這種作用可能與其能有效終止室顫、室速發作有關。2006年ACC/AHA/ESC指南指出靜脈注射β-受體阻滯劑是治療交感風暴的唯一有效方法，2005年ESC建議艾司洛爾可用于急性心功不全心動過速的治療。本研究表明艾司洛爾在治療交感風暴的患者中并未增加心衰，低血壓，心動過緩的發生率。且能延緩發作間期，早期，足量應用β-受體阻滯劑是安全有效的。

1 張 萍.交感風暴〔J〕.臨床心電學雜志，2007;16(1):74-5.

2 郭繼鴻，胡大一.中國心律學〔M〕.北京:人民衛生出版社，2010:59.

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4 Kim SG，Ling J Fisher JD，et al.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versus nonthoracotomy approaches〔J〕.Am J Cardiol，1994;74(12):1245-8.

5 郭繼鴻.β受體阻滯劑應當成為快速心律失常治療的基礎用藥〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2005;29(5):331-4.

6 楊慧君，王生池.靜脈用小劑量艾司洛爾治療室上性心律失?！睯〕.中國新藥與臨床雜志，2002;21(5):314-6.

7 游 凱，嚴曉偉，任洪智，等.靜脈艾司洛爾治療快速室上性心律失常臨床療效及安全性評價〔J〕.中華心血管病雜志，1996;24(6):404-7.

8 Deng CY，Lin SG，Zhang WC，et al.Esmolol inhibits Na+current in rat ventricular myocytes〔J〕.MethodsFind Exp Clin Pharmacol，2006;28(10):697-702.

9 Arlock P，Wohlfart B，Sjoberg T，et al.The negative inotropic effect of esmolol on isolated cardiac muscle〔J〕.Scand Cardiovasc，2005;39(4):250-4.