經皮掌側鎖定鋼板和閉合復位石膏托固定治療老年A型橈骨遠段骨折的臨床對比

王建峰 劉亞琳 羅 曉 (慶陽市人民醫院骨一科，甘肅 慶陽 745000)

橈骨遠段骨折臨床常見，主要發生在6～10歲和60～75歲兩個年齡階段〔1〕。對于A型橈骨遠段骨折以往的治療觀點首選閉合復位石膏外固定〔2〕，但老年患者常常存在復位不良、再移位、畸形愈合、無法早期功能鍛煉導致腕關節功能不良等并發癥。隨著微創理念不斷發展和掌側鎖定鋼板在橈骨遠段骨折治療中得到越來越多的應用，本院自2010年8月對部分老年A型橈骨遠段骨折采用經皮掌側鎖定鋼板治療，主要分析其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例納入標準:①年齡＞60歲，②橈骨遠段A2、A3型骨折(A0/ASIF分型)，③單側新鮮閉合骨折。排除標準:①開放型骨折，②陳舊性骨折，③明確手術禁忌證，④失訪者。本研究共納入43例，男16例，女27例，年齡60～79歲;左側15例，右側28例;外傷至手術時間0.5 h～7 d，平均2.6 d。致傷原因:交通傷5例，日常摔傷38例。隨機分為鋼板組和石膏組。橈骨遠段骨折根據AO/ASIF分型，其中鋼板組21例:A2型11例，A3型10例男7例，女14例，平均年齡(65.5±3.41)歲;石膏組22例:A2型13例，A3型9例男9例，女13例，平均年齡(66.7±2.8)歲。兩組患者術前一般資料對比差異無統計學意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 鋼板組 采用經皮掌側鎖定鋼板治療。常規臂叢麻醉，前臂旋后位，在 C臂機透視下手法復位，并予1～2枚克氏針臨時經皮固定維持復位，遠端的皮膚切口沿腕近紋切開，切口長2 cm，切開皮膚后，緊貼橈側腕屈肌腱橈側切開淺深筋膜，向尺側牽開橈側腕屈肌，向橈側遷開橈動脈，進一步向尺側牽開拇長屈肌，暴露旋前方肌，縱向切開遠端部分旋前方肌，經旋前方肌深部插入一枚合適長度的掌側斜T型鎖定鋼板，透視確定鋼板位置合適，再做近端皮膚切口，近端皮膚切口緊貼橈側腕屈肌腱的橈側，長約2 cm，切開淺深筋膜后，鈍性分離，注意勿損傷橈動脈，縱向切開并剝離部分拇長屈肌，暴露近側鎖定鋼板釘孔，完成鎖定螺釘的置入，縫合皮膚。術后2～3 d開始行患側肩、肘、腕、手部各關節的主被動伸屈鍛煉，術后1 w逐漸加以前臂主動旋轉鍛煉。

1.2.2 石膏組 采用閉合復位石膏托固定。常規血腫內浸潤麻醉，先由兩名助手沿著前臂縱向牽引患肢，再由術者根據橈骨遠段骨折移位的反向做手法復位。根據患肢外觀判斷畸形明顯矯正后，予以掌、背側石膏夾板，將腕關節固定于屈、伸位(或合并尺橈偏位)，攝片確定復位是否滿意，不滿意者2次復位，復位標準至少達到功能復位。注意觀察患肢末梢感覺、血運，鼓勵患者行肩、肘、掌指、指間關節主動屈伸鍛煉。初次復位后2～3 w，更換石膏托，將腕關節固定于中立位，再佩戴石膏托2～3 w后，去除石膏托加行腕關節主被動屈、伸鍛煉，逐漸加以前臂主動旋轉鍛煉。

1.3 術后隨訪 術后2、4、6、8 w復查，以后每2個月復查一次，攝X線片記錄骨折愈合時間、并發癥、術后1年腕關節主動活動范圍和DASH評分。根據改良Mcbride評分和紐約骨科醫院腕關節評估標準〔3〕，針對患者主訴疼痛及對生活的影響，功能、握力滿意程度;臨床檢查腕關節活動度、握力、外觀有無畸形;X線檢查關節面復位情況，橈骨短縮程度，掌傾角、尺偏角恢復情況，有無骨性關節炎的改變及并發癥情況進行評價。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計學軟件處理，計量資料以s表達，采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

鋼板組優16例，良4例，可1例，差0例，優良率95.2%;石膏組優9例，良5例，可3例，差5例，優良率63.6%。評為差的患者患肢嚴重影響日常生活，統計入并發癥例數。本組43例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均16.3個月。治療后隨訪指標比較見表1。石膏組平均骨折愈合時間多于鋼板組，但差異無統計學意義(P＞0.05)。術后1年，鋼板組腕關節主動掌屈、背伸、旋前、旋后活動范圍均優于石膏組(P＜0.05)，平均DASH評分優于石膏組(P＜0.05)。鋼板組患者發生背側伸肌腱激惹1例，內固定取出術后消失;腕近紋處橫切口延遲愈合1例，無1例發生骨折再移位、畸形愈合、血管神經損傷;石膏組發生畸形愈合3例，Mcbride評分和紐約骨科醫院腕關節評估標準差評5例，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組患者骨折治療后隨訪指標比較(s)

表1 兩組患者骨折治療后隨訪指標比較(s)

并發癥鋼板組 21 7.99±1.3 74.5±6.7 69.1±4.8 80.5±5.0 79.1±7.2 7.45±1.32 2(9.5)組別 n 骨折愈合時間(w)腕關節主動活動(°)掌屈 背伸 旋前 旋后 DASH評分(分)石膏組 22 8.01±3.1 56.4±7.5 57.6±6.9 65.1±7.2 61.7±6.9 10.56±4.11 8(36.4)t/χ2 值 0.75 2.15 1.98 2.16 2.12 3.11 4.34 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年人的橈骨遠段骨折大多由不慎跌倒低能量損傷導致，傳統手法復位、石膏固定等保守治療，多數患者會出現明顯的短縮和對線不良〔3〕。當然，老年患者功能要求較低，經過一段時間后，功能障礙通常會變得不太明顯，這一觀點現在仍為大家所接受。但是老年患者普遍存在骨質疏松，這導致了治療困難。保守治療必須相對過久制動，加重惡性循環。近年來各種類型的鎖定螺釘和內植物迅速普及。這些內植物帶有直接鎖定鋼板的螺釘，固定角度的螺栓，可以為老年骨質疏松性骨折提供良好的固定。

骨折治療的公認原則可以概括為滿意的復位、有效的固定、盡早安全有效功能鍛煉。采取經皮掌側鎖定鋼板的根本目的是在保護血運的基礎上，有效固定橈骨，以利于患腕早期安全有效的鍛煉。筆者設計掌側兩條長約2.5 cm的直切口，其中遠側切口沿腕近紋切開，近側切口則在橈側腕屈肌橈側切開。具體手術入路遵循的原則是緊靠橈側腕屈肌的橈側進入。符合韋旭明等〔5〕提出的經皮掌側鎖定鋼板手術入路“安全窗”的概念，即以橈側腕屈肌為中心兩側7 mm范圍內是操作的“安全窗”，強調手術入路在橈側腕屈肌橈側。本組手術嚴格在“安全窗”內進行，無1例患者出現相關血管、神經損傷，表明本入路是安全的，可以有效固定橈骨。筆者術中被動活動腕關節見骨折端穩定，故術后2～3 d切口疼痛減輕后即鼓勵患者進行安全有效的功能鍛煉。嚴格遵循了滿意的復位、有效的固定、盡早安全有效功能鍛煉這一原則，這是獲得滿意的腕關節主動活動范圍和DASH評分的基礎。而傳統的閉合復位石膏托固定橈骨遠段骨折的方法，通過外固定石膏來獲得有效的固定并不確切，事實上很難滿足盡早安全有效功能鍛煉這一原則。本研究石膏組出現并發癥5例。其中畸形愈合3例，分析由石膏外固定不確切引起，嚴重影響患者日常生活，分析是患肢過久制動和功能鍛煉不足導致。DASH評分反映了患者活動功能、主觀滿意度〔5〕，基于鋼板組更少的并發癥發生率和更優的腕關節功能，患者必然有更高的主觀滿意度。

綜上，采用經皮掌側鎖定鋼板治療老年橈骨遠段A型骨折，利于早期功能鍛煉，功能恢復好，并發癥少，較閉合復位石膏托固定更有效，適用于所有老年橈骨遠段A型骨折患者;而傳統的閉合復位石膏托固定，僅僅適用于對外觀、功能要求較低的老年患者。

1 Bengner U，Johnell O.Increasing incidence of forearm fractures.A comparison of epidemiologic patterns 25 years apart〔J〕.Acta Orthop Scand，1985;56(5):158-60.

2 姜保國.橈骨遠端骨折的治療〔J〕.中華創傷骨科雜志，2006;8(3):236-9.

3 Fernandez DL，Jupiter JB.Fracture of the distal radius:a practical approach to management〔M〕.New York:Springer-Verlag，1996:145-51.

4 梁加利.老年人橈骨遠端骨折后手術處理的目標〔J〕.中華創傷骨科雜志，2006;8(3):201-2.

5 韋旭明，孫振中，芮永軍，等.微創掌側鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折〔J〕. 中華創傷雜志，2012;28(11):1006-9.

6 Germann G，Wind G，Harth A.The DASH(Disability of Arm-Shoulder-Hand)Questionnaire——a new instrument for evaluating upper extremity treatment outcome〔J〕.Handchir Mikrochir Plast Chir，1999;31(3):149-52.