非沖洗單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫60例臨床分析

徐斌初 賈若飛 徐立新 闕思偉 冷海冰

常德市第一人民醫(yī)院，湖南常德 415003

慢性硬膜下血腫是指發(fā)生顱腦外傷后形成硬膜下血腫，是常見的神經(jīng)外科疾病。該病變可見于各年齡段人群，尤其好發(fā)于老年和小兒患者，治療以手術為主，多選鉆孔閉式引流術，按鉆孔數(shù)量分為單孔鉆孔和雙孔鉆孔，按引流方式分為沖洗式和非沖洗式鉆顱引流術，但沖洗單孔鉆顱引流術和雙孔鉆孔引流術復發(fā)率高，并發(fā)癥多，該院自2008年 1月—2012年4月，在局麻+監(jiān)護下，利用改良非沖洗單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫60例，探討非沖洗單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治慢性硬膜下血腫患者60例，其中男45例，女15例；年齡11～84歲，平均45.8歲；按血腫位置分為顳頂部20例；額顳者10例；額顳頂者30例；影像學檢查顯示：經(jīng)CT或MRI檢查，單側血腫 50例，雙側血腫10例；血腫量80～220 mL，平均為105.5 mL；CT檢查見低密度血腫15例，等密度血腫41例，混雜密度血腫4例；最厚處血腫厚度6～11 mm，平均為8.9 mm。

1.2 治療方法

在局麻+監(jiān)護下，對硬膜下血腫患者采用非沖洗單孔鉆顱引流術，24 h內(nèi)復查，根據(jù)臨床表現(xiàn)及CT檢查結果給以經(jīng)引流管行尿激酶注入溶血，并根據(jù)引流液情況及CT復查結果拔除引流管。具體操作如下：

根據(jù)術前CT，選擇穿刺點一般是血腫最厚處（90%以上的患者為頂結節(jié)附近），并協(xié)助患者調(diào)整體位（若穿刺點為頂結節(jié)處通常取正側臥位），使穿刺點位于最高點，予以固定、備皮、消毒，2%利多卡因進行局部麻醉成功后，逐層切開頭皮，直至骨膜，用消毒的乳突撐開器向兩側撐開切口，用直徑0.8 mm手搖鉆鉆孔，血腫位于顳頂及額顳頂部者，常在頂結節(jié)附近鉆孔；血腫位于額顳者，在額部鉆孔；當鉆開顱骨后，骨蠟止血，雙極燒灼硬膜，確認無出血后，尖刀“十”字形挑開硬腦膜及血腫外膜，并用彎鉗撐開，切口直徑控制在5 mm，可見陳舊黑褐色血液溢出，取10號或12號（內(nèi)徑2～4 mm）無菌軟導管經(jīng)生理鹽水潤濕后，置入血腫腔，一般進入5 cm，進管過程給以生理鹽水緩慢注入，避免進入腦組織中，根據(jù)血腫形態(tài)決定引流管進入方向，確認引流通暢后，外接閉式無菌引流袋，無菌敷料包扎，用2 mm×2 mm醫(yī)用無菌明膠海綿堵塞顱孔，分層縫合頭皮，固定引流管。術后取頭低仰臥位，嚴禁使用脫水劑，應用神經(jīng)功能恢復劑，多飲水及輸注生理鹽水，加強功能鍛煉，增加顱壓，增加分泌腦脊液，促進腦組織復張。并根據(jù)頭CT復查結果，決定是否使用尿激酶溶血，一般患者經(jīng)尿激酶注入4～6次后，引流液基本清亮，再次行頭CT復查，確認硬膜下液體消失或者為少量低密度影時，拔除引流管，無菌敷料包覆[1]。

復查時注意引流管位置、血腫變化，不滿意可適當調(diào)整引流管深度，緩慢引流；觀察引流液顏色和質(zhì)地，如果引流液為鮮紅色新鮮出血，應立即CT復查，以防為急性顱內(nèi)血腫并發(fā)癥，及時處理；術后24 h內(nèi)CT復查，示情況拔除引流管或行尿激酶注入溶血[2]。

1.3 監(jiān)測要點

在術前對神經(jīng)功能恢復進行綜合評分，出院時再次評分；手術治療后隨訪6個月，術后1月及術后6月進行CT復查，觀察血腫復發(fā)情況；血腫較術后出院時直徑擴大并引起中線移位者確定為復發(fā)；觀察手術并發(fā)癥發(fā)作情況，一般在術后24 h內(nèi)復查CT，或者根據(jù)患者神志、引流情況隨時復查CT，出現(xiàn)硬膜下積液、氣顱、急性顱內(nèi)血腫、低顱壓等手術并發(fā)癥，須急診處理者，立即處理[3]。

1.4 療效標準

優(yōu)秀：患者經(jīng)手術治療后，血腫消失，意識清醒，全身癥狀正常；良好：患者經(jīng)手術治療后，血腫減小，意識尚佳，全身癥狀穩(wěn)定；中等：患者經(jīng)手術治療后，血腫有緩解，意識未完全恢復，全身癥狀有改善；差：患者經(jīng)手術治療后，血腫不見減少或有新的出血跡象，有復發(fā)跡象，意識不清，全身癥狀不佳。總有效率=優(yōu)秀率+良好率+中等率。

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)都經(jīng)過SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理。計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 術中引流量統(tǒng)計表

表1 術中引流量統(tǒng)計表

2.2 患者療效統(tǒng)計表

患者引流量80～220 mL，平均為100.5 mL；手術及術后6個月隨訪，60例患者59例血腫消失或縮小，中線恢復，無相關并發(fā)癥，有1例復發(fā)，總有效率98.3%，療效滿意。見表2。

表2 患者療效統(tǒng)計

3 討論

慢性硬膜下血腫患者90%以上有頭部外傷史，受損傷當時常無明顯癥狀，容易忽視。在3周～2月后逐漸表現(xiàn)出臨床癥狀，如頭暈頭痛、肢體乏力、惡心、視物不清、失語、偏癱、口角歪斜、聽力減退、平衡感消失、大小便失禁、昏迷，嚴重者可出現(xiàn)腦疝，據(jù)有關研究病理機制為硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間連續(xù)的細胞層界面細胞層脆弱，遭受突然的外力傷害時，被破壞處形成實質(zhì)性腔隙，并且腦脊液、血液或組織液不斷滲出，存積，腦組織因為滲液存積，反壓力低，造成腦萎縮，促進發(fā)生CSDH。而血腫外膜為大毛細血管，彈性差，脆性高，壓力下出現(xiàn)多灶反復出血，導致硬腦膜邊界細胞增生形成新膜，兩種形成惡性循環(huán)，導致高滲血腫液不斷降解，纖維蛋白增多，纖溶系統(tǒng)亢進。所以老年人只要頭部損傷，即使較輕微，也應及時、定期復查，損傷后月余出現(xiàn)頭痛、頭暈等及時就診，慢性硬膜下血腫不能自行吸收，一旦確診，應盡早手術[4]。

術后復發(fā)血腫的原因如下：腔內(nèi)血凝塊未完全沖凈，術后堵塞致引流不暢；腦實質(zhì)包膜厚，彈性差，不能完全恢復，留有死腔；手術中誤傷血腫包膜造成再出血；術后不使用脫水劑，多補充鈉鹽液，可加強腦組織復位。

局部麻醉進行引流管一次直達血腫，注意避開大血管和大腦皮層重要功能區(qū)，固定緊密不擺動，定深準確，創(chuàng)傷小，且引流通道密封性好，不易感染。無需搬動患者。尿激酶有助于減少再發(fā)慢性硬膜下血腫。嚴格無菌操作，置管時，不抽吸，不沖洗，減少手術時間，并大大降低氣顱的發(fā)生率，該組患者有個別者出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣，但均無中線移位，一般3～5 d均能自行吸收。因該方法手術時間短，局麻下可較好完成，對于高齡，合并心肺疾患不能耐受全麻患者具有非常重要意義，并可為廣大農(nóng)村患者節(jié)約大量全麻費用，但對于不能配合者或者血腫量很大，引起神志改變者，不推薦使用局部麻醉。術后患者取頭低位，利用重力作用促進腦組織復張，充分引流血腫，預防血腫復發(fā)。

顱骨鉆孔時勿過猛用力，妥善骨緣及硬腦膜上止血，緩慢減壓，以免出現(xiàn)新鮮血腫，進管時動作溫柔，并持續(xù)緩慢低壓注入生理鹽水，避免進入腦組織中。該組患者無遲發(fā)血腫患者。手術過程中不沖洗，硬膜小切口上電凝燒灼即置入引流管，連接引流袋，縫合頭皮，整個過程血腫在相對封閉的管腔內(nèi)，大大減少了空氣進入顱內(nèi)可能，減少了氣顱的發(fā)生率；手術過程中不沖洗、不搔刮，控制引流速度，避免顱內(nèi)壓波動造成出血。將事先估計好置入深度并作好標記的引流管，在切開硬膜后直接置入并直接向血腫后極插入，確定引流通暢后不再加深置管，有效地避免了顱孔小，引流管插入不便改變方向，引流管插入腦組織，致腦組織機械損傷挫裂傷的發(fā)生[5]。

綜上所述，非沖洗單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫，療效確切，并發(fā)癥少，復發(fā)率低，手術時間短，費用低，值得推廣。

[1]王建會.改良單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫30例[J].山東醫(yī)藥，2011,51（26）：22-23.

[2]壬軍，暢朝陽，李瑞.低位鉆孔和高低位置管沖洗引流術治療，慢性硬膜下血腫臨床分析[J].中西醫(yī)結合心腦血管雜志，2011,9（12）：1521-1523.

[3]張晶，劉藏，侯瑞光.微創(chuàng)鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫[J].中華醫(yī)學雜志，2012,92（3）：203-206.

[4]舒凱，韓林，李炎穩(wěn)，等.改良單孔引流治療老年慢性硬膜下血腫[J].中西醫(yī)綜合臨床，2006,22（4）339-344.

[5]李軍，劉萬山，郭世文.單孔鉆顱引流術治療慢性硬膜下血腫80例臨床分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007,6（5）：463-467.