以社區為導向的初級衛生保健：比利時社區衛生服務案例分析及啟示

謝春艷 何江江 胡善聯

上海市衛生發展研究中心 上海 200040

社區衛生服務是實現新醫改“保基本，強基層，建機制”目標的重要載體，2011年《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》要求建立以全科醫生制度為基礎的社區衛生服務[1]。我國社區衛生服務改革在取得進展的同時，還存在相關的體制機制問題，在運行機制和服務模式等方面需要深化改革。同樣在自由就診的背景下，比利時社區衛生服務的一些特色做法和經驗取得了顯著成效，值得我國借鑒。比利時衛生系統籌資主要來源于一般稅收和強制性醫療保險，醫療保險的覆蓋率較高，幾乎達到了100%，且個人支付比例低，衛生服務的可及性和公平性較好。[2]課題組于2012年9月對比利時Botermarkt社區衛生服務中心進行了考察，采用現場觀察、查閱資料、深度訪談的研究方法，對一些主要發現進行了總結。

1 調研社區衛生服務中心的基本情況

1978年，Botermarkt社區衛生服務中心開始提供家庭醫生服務，主要是為當地的貧困人群提供免費的基本醫療服務。1980年該社區招聘護士加入家庭醫生服務，并成立了社區衛生服務基金，1986年社區衛生服務建立了多學科的服務團隊，1995年開始采用按人頭付費的支付方式。2006年社區衛生服務中心遷建。

Botermarkt社區衛生服務中心的所在地屬于比利時根特市比較邊緣化的地區，服務人口5 800人，大多是外籍移民和流動人口，來自65個國家和地區的移民形成了多元的社區文化。目前Botermarkt社區衛生服務中心是一家以所在社區為導向的、以當地居民需求為中心的公立醫療衛生機構，人員收入主要來源于政府補貼和社會醫療保險的支付。其服務宗旨是無論其種族、民族、文化、收入和社會地位，為居住在當地的所有人提供基本衛生服務。

2 Botermarkt社區衛生服務的組織與提供

比利時大部分全科醫生獨立執業，一般只有一個醫療助理(Medical Assistant)，獨立執業的醫生收入主要通過社會醫療保險費用支付。近年來，公立綜合性社區衛生服務中心不斷增多，這些中心大多擁有一個綜合性服務團隊，包括全科醫生、護士、物理治療師、精神治療師、社會工作者、行政管理人員和接待人員等，Botermarkt社區衛生服務中心就是這種典型的公立綜合性社區衛生服務中心。

Botermarkt社區衛生服務中心擁有一支30人的多學科服務團隊，包括10名家庭醫生、6名護士、2名社會工作者、1名營養師、2名牙醫、2名物理治療師、2名心理咨詢師以及5名行政工作人員。除了2名物理治療師屬于兼職人員，其他人員都是該社區衛生服務中心的專職人員。這種多學科的人力資源配置在比利時的公立社區衛生服務中心中處于較高水平，比利時政府正在全國范圍內大力發展此類社區衛生服務中心。

2.1 家庭醫生服務

比利時全科醫生供過于求，如Botermarkt社區衛生服務中心的10名家庭醫生負責轄區內5 800人的健康管理，工作量不是很大，與其他西歐國家相比，全科醫生和護士到病人家里提供上門服務的比例較高。家庭醫生白天工作時間主要進行門診服務、預約病人和上門服務，晚上與當地其他家庭醫生合作，周末輪流在根特市的三個家庭醫生呼叫中心值班。

2.2 護理服務

護理服務納入一體化的按人頭付費系統，病人接受護理服務需要經過家庭醫生轉診，護士工作包括白天上午8點到下午6點的門診護理，以及早上8點以前和下午6點以后的上門護理。護理工作內容繁多，既包括注射、傷口清理包扎、用藥監測、協助醫生做小型手術等醫療服務，又包括血壓跟蹤管理、家庭計劃生育管理、慢病管理等服務，還要進行預防保健、健康教育與健康促進。

2.3 社會工作服務

Botermarkt社區衛生服務中心目前有2名專業的社會工作師，其服務內容包括案例接觸與評估、信息挖掘與咨詢、溝通聯絡與社會支持、社會心理指導、轉診、行政支持、補助和資助金申請以及制定預算計劃，建立以病人為中心的服務網絡。社會工作的服務對象主要是特殊生活領域的問題、存在多重復雜問題的案例、其他社會服務沒有覆蓋的對象、非法移民、危機干預及緊急情況的病人。

2.4 營養師的服務

營養師主要提供與健康飲食有關的信息和咨詢服務，包括一般的營養指導、對有胃腸不適等消化道疾病、心腦血管疾病、糖尿病、腎病等慢性病患者以及肥胖兒童提供指導。營養師的服務一般通過預約進行。

2.5 物理治療師的服務

Botermarkt社區衛生服務中心的物理治療服務屬于外包服務(outsourcing)，服務內容包括產前和產后鍛煉，神經癥患者的康復訓練，放松訓練等。

2.6 健康促進

疾病預防和健康促進是Botermarkt社區衛生服務中心日常工作的重要組成部分，包括以病人為中心的健康促進和以社區為中心的健康促進。以病人為中心的健康促進包括糖尿病防治、疾病免疫、乳腺癌篩查、流感等疾病預防項目，知識傳播(社區衛生服務中心的三本月刊、與健康相關的信息和議題等)，對病人的健康教育(候診時的教育、知識講座)。以社區為中心的健康促進提倡社區成員及相關利益方的廣泛參與，主要包括體育運動的宣傳推廣、生理健康與心理健康的聯系、為社區成員設計普遍可及的活動、舉辦社區與學校運動會、牙齒健康護理、健康飲食知識傳播、對兒童家長進行健康飲食的教育、與兒童福利組織合作為兒童提供健康午餐等。

2.7 糖尿病管理項目

Botermarkt社區衛生服務中心糖尿病管理項目是通過有組織的多學科服務團隊跟蹤管理和健康教育，向病人“賦權(empowerment)”，增強病人的自我健康管理能力，幫助病人更好地處理自身的問題，提高Ⅱ型糖尿病患者的生活質量和健康水平，同時減少與慢性病相關的社會不公平。具體做法是家庭醫生與護士根據制定好的指南，對糖尿病人進行生物醫學和行為方面的跟蹤管理；病人之間的經驗交流與分享；營養師介入管理；針對糖尿病的健康烹飪培訓。

3 Botermarkt社區衛生服務的主要經驗與問題

3.1 經驗

3.1.1 以社區為導向的多學科協同服務

Botermarkt社區衛生服務強調以社區為導向的初級衛生保健(community-oriented primary care)，重視社區診斷和居民參與，這種在政策范圍內“自下而上”的行動，加強了跨部門的溝通協作，大大促進了當地的社會團結(social cohesion)。

在微觀層面，Botermarkt社區衛生服務中心內部多學科的服務團隊成員之間有多種形式的溝通和交流，社區衛生服務中心的行政管理者通常稱之為“協調者(coordinator)”,除了必要的行政管理事務，大部分時間和精力用于團隊服務能力和凝聚力的建設，包括服務流程的設計改進以及多學科團隊成員間的溝通協調等。服務團隊每周都會定時召開多學科專業人員共同參與的討論會，討論內容包括病人案例、員工發展與工作環境、社區環境和當地政策方面的議題等。此外，每個月整個服務團隊進行一次月度工作計劃討論，每兩個星期召開一次行政會議。除此之外，還根據工作需要不定時的進行非正式的溝通和討論。

在宏觀層面，在當地社會政策的大框架下，根據所在社區主要為移民和弱勢人群聚居區的社會特點，社區衛生服務與當地社會福利組織提供的社會公共服務進行整合、溝通與合作，開展衛生—福利的跨部門行動(health-welfare intersectional action)，相關部門包括社區衛生服務中心多學科的服務團隊、當地的勞動保障部門、警察、學校、環境部門、少數民族組織等，建立起一個面向當地社區的社會福利公共服務平臺，如為貧困人口和移民開展健康教育、健康促進的同時，也強調對其“賦權(empowerment)”，通過勞動保障部門為其提供工作機會，提高人口自身的能力，通過衛生服務與社會服務的整合提高當地居民健康水平。

此外，社區衛生服務中心還組織參與一系列討論會，如社區內1 000人參與的研討會，參會人員包括上述與當地健康問題相關的各個利益相關方，社區衛生服務團隊與當地各個相關部門、組織和社區代表一起討論如何才能更好的促進當地居民的健康。10萬人參與的跨區討論會，有利于加強社區衛生服務與醫院、當地社會政策建議委員會的聯系與合作，能夠反映出當地社區居民對健康的具體需求。

從比利時Botermarkt社區衛生服務中心的經驗來看，這種多學科的服務團隊所提供的服務更具綜合性、協同性和人性化，以社區為導向的整合服務可以更好地滿足當地居民的健康需求，當地居民對衛生服務的依從性和滿意度也較高。服務團隊成員之間的良性溝通與互動增多，工作熱情也較高，能更多地體會到工作帶來的價值感和成就感。

3.1.2 按人頭付費的支付方式改革

1995年， Botermarkt社區衛生服務中心的支付方式從過去的按項目付費轉變為按人頭付費，取消了病人自付。按人頭付費是指在比利時國家社會保險體系大框架內，由服務提供者與保險公司簽訂合同，保險公司基于簽約服務人口數量每月對社區提供的家庭醫生和護理服務進行支付。社區衛生服務中心對簽約病人提供免費服務，而病人所接受的服務必須由定點機構提供。

這種付費方式一定程度上提高了弱勢人群對基本衛生服務的可及性，使服務更具有綜合性和連續性，服務提供者和病人之間的關系更為平等，減少了藥品處方，提高了服務質量和病人依從性，同時有利于發揮預防保健的作用，更加強調服務提供過程中的基層原則(the principle of subsidiarity in care delivery)，尤其是對慢性病患者具有積極意義。

3.2 存在的問題

3.2.1 首診制度的缺乏造成了醫療資源的浪費

比利時沒有首診和轉診制度，病人有選擇全科醫生和專科醫生的自由，因此導致了病人咨詢次數增多和醫療的過度利用。[1]社區首診制度缺失，未能有效引導病人下沉社區及逐級轉診，從而阻礙家庭醫生與患者建立固定的服務關系。病人可以直接到醫院的專科醫生處就診，從而導致了衛生保健支出的增加，人均門診次數相對較高，容易造成資源的浪費。

3.2.2 多學科團隊成員間的溝通容易導致效率低下

由于多學科團隊中服務人員較多，學科背景復雜，采用這種模式的初期階段，需要較多的時間和精力進行溝通協調，以及更加嚴格精細的內部管理機制和服務流程的設計，才能逐漸適應多學科人員共同處理同一案例的情況。

3.2.3 按人頭付費容易產生道德風險

比利時社區衛生服務按人頭付費系統發現，服務提供者可能會進行風險選擇，排斥老年人、弱勢人群、情況比較復雜的家庭和病人，這可以通過按照地域約定相應的服務人群來解決。按人頭付費下一步的目標是基于整合需求的付費系統，將綜合考慮服務人口的年齡、性別、發病率、健康狀況、殘疾等相關指標，使支付方式更加合理。

4 啟示與建議

4.1 建立和完善法律、政策和制度設計

比利時在社區衛生服務的提供過程中，完善的法律法規和有力的政策引導有利于為醫患互動創造良好的環境，無論是社區居民還是家庭醫生，其態度轉變和角色行為的有效發揮均需要進行規范和引導。因此，我國社區衛生服務也應進一步加強政策和制度環境的構建，吸取比利時缺乏首診和轉診體系導致醫療資源過度利用的教訓，逐步構建社區首診的“守門人”制度和雙向轉診體系，通過社會動員和媒體宣傳來實現居民對全科醫生制度的理解，通過健康教育來引導居民某些不合理的醫療需求和就醫觀念，通過簽約、定點醫療、支付方式、報銷比例等制度和政策約束規范其就醫行為和就醫習慣，通過提高待遇水平、績效考核等激勵機制規范引導全科醫生服務行為，加強培訓提升其業務水平，完善配套措施提高其職業成就感。

4.2 加強以全科醫生為核心的多學科服務團隊建設，推動醫學模式在社區的轉變

社區衛生服務是實現醫學模式轉變的突破口，全科醫生制度承載著醫學模式轉變的重任，然而當代學科的高度分化、縱深發展，使其對人的生理、心理和社會因素研究分化為相對獨立而又龐大的學科群，并且每個學科群的知識都在快速增長。要讓醫學生在短時間內掌握生物、心理、社會三大學科群的理論和方法，全科醫生在現有的條件和待遇水平下同時承擔多種社會角色和社會功能既不現實也不公平。[3]在加強對全科醫生所需各方面知識和技能培訓的基礎上，借鑒比利時的經驗，充分發揮社區護士的作用，并在全科服務團隊中納入營養師、物理治療師、心理咨詢師、社會工作師等專業人員，提高社區衛生服務中心的服務能力，推動服務模式轉變。目前，國內很多大醫院已經開始了醫務社會工作的探索，也得到了相關政府部門的關注和認同。社區衛生服務的層面也需要引入醫務社會工作者、心理治療師和營養師，組成包括全科醫生、社區護士、營養師、心理治療師和社會工作者在內的醫療衛生服務團隊，關注影響健康的社會、心理等因素，整合社會多方資源，加強團隊成員間的溝通合作，推動醫學模式在社區的轉變。

4.3 完善醫保支付方式等配套政策支撐與激勵

比利時對初級衛生保健按人頭預付的方式是一種有效的費用管理方式。我國可以借鑒其經驗，建立起完善社區衛生服務機構醫保額度合理增長機制，保證每年社區醫保總額增長幅度不低于醫保收入增長幅度，在醫保額度與結余的管理與分配方面，應向社區傾斜，逐年擴大社區衛生服務的醫保份額，結余留用。醫保應認可全科醫生開展的健康管理、健康教育等服務項目，通過支付制度引導，由注重醫療和藥品轉向積極開展預防保健和健康管理；推進支付方式改革，加快探索醫療聯合體內各醫療機構的醫保額度統一打包預付，對住院患者實行分時段支付，社區衛生服務按人頭付費；建立“費用跟著人頭走”的競爭機制，允許居民在一定期限內更換簽約的全科醫生，促使全科醫生為留住簽約居民改善服務、提高技術水平；落實全科醫生的醫療費用管理權，通過醫保政策落實全科醫生的責任和權利；加強對群眾的引導約束和宣傳教育，進一步拉大不同級別醫療機構就診的報銷比例，拉大簽約人群與非簽約人群的就醫報銷比例。

4.4 以社區需求為導向開展跨部門行動，引導社會資源的整合

從比利時家庭醫生的工作經驗來看，家庭醫生所在社區的特點、當地社會組織的支持，是家庭醫生開展工作的外部環境，也是家庭醫生制度順利實施的重要保障。比利時社區衛生服務與當地社會福利組織提供的社會服務進行整合，建立起一個面向當地社區的社會福利公共服務平臺，社區衛生服務中心多學科的服務團隊與當地的勞動保障部門、警察、學校、少數民族組織等各個利益相關方進行充分溝通合作，充分發掘社會支持網絡在健康促進中的作用。

我國社區衛生服務的發展，可借鑒比利時經驗，發掘社會和所在社區的資源，建立社會支持機制，加強與民政、公安、教育、殘聯、婦聯等各相關部門以及與社會團體、民間組織的合作，加強與街道的溝通，充分發揮街道健康促進委員會的職能，及時反饋社區居民的健康需求，充分發揮街道、居委會在家庭醫生和社區居民之間，以及學校和企業在推進家庭醫生制服務工作中的協調和溝通作用。志愿者等社會團體和民間組織的支持也有利于家庭醫生社區工作開展，加強健康志愿者參與機制，使健康自我管理小組成員和健康志愿者等組成的居民健康管理團隊，參與到社區衛生服務的聯絡工作中。

[1] 國務院. 《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發[2011]23號)[Z]. 2011.

[2] 科爾. 轉型中的衛生體制: 比利時(2000)[M]. 王昆, 譯. 北京: 北京大學醫學出版社, 2007.

[3] 周業勤. 整合相關職業資源推動醫學模式轉變[J]. 醫學與哲學: 人文社會醫學版, 2009, 30(9): 6-7.