禁煙令實施前后北京市公共場所吸煙與控煙措施比較分析

馮雅靖 董文蘭 何民富 申 濤 曾 光 王寶華

1.中國疾病預防控制中心慢性非傳染性疾病預防控制中心 北京 100050

2.中國疾病預防控制中心中國現場流行病學培訓項目辦公室 北京 100050

大量科學研究表明，被動吸煙(也稱“二手煙”)增加了成人呼吸系統、心血管系統患病風險，損害多臟器功能，對婦女、嬰幼兒及青少年的危害尤為嚴重。1996年、2002年和2010年的三次全球成人煙草調查結果顯示:中國十幾年的二手煙暴露水平基本沒有變化，2010年大約有7.4億不吸煙人群遭受二手煙暴露，公共場所是二手煙暴露最高的地方，暴露率為73%［1］。中國“十二五”規劃明確提出“全面推行公共場所禁煙”，表明控煙工作已納入國民經濟和社會發展重要規劃，同時，公共場所禁煙也是我國履行世界衛生組織《煙草控制框架公約》所要求達到的近期目標。2011年5月1日，衛生部實施的《公共場所衛生管理條例實施細則》(衛生部令第80號，以下簡稱“禁煙令”)［2］規定“室內公共場所禁止吸煙。公共場所經營者應當設置醒目的禁止吸煙警語和標志。公共場所經營者應當開展吸煙危害健康的宣傳，并配備專(兼)職人員對吸煙者進行勸阻”。目前，中國政府的控煙工作仍處于起步階段，對控煙政策進行評價的文獻也相對較少。為了解衛生部禁煙令的頒布與實施對北京市公共場所吸煙與控煙情況的影響，本研究選擇北京市城區的部分公共場所，分別于2011年4月(實施前)和2011年8月(實施3個月后)，對場所的室內吸煙和控煙措施情況進行了調查。

1 資料與方法

1.1 抽樣方法

選取北京市原西城區的餐館、網吧和醫院，以及北京市城六區范圍內的所有長途汽車站和火車站共五類公共場所進行調查。從衛生監督部門獲得調查地區范圍內五類公共場所名單，按照α=0.05，相對容許誤差20%，置信度95%計算餐館和網吧樣本量。對餐館采用分層隨機抽樣，按照經營面積分為三層:特大型/大型(＞500m2)、中型(＞150m2且≤500m2)和小型(≤150m2)餐館。根據預調查，50%的餐館里有人吸煙，禁煙令實施前采用等比例分層抽樣，從1 707家餐館中抽取樣本餐館99個，其中特大型/大型21個，中型34個，小型44個;實施后在未曾調查過的餐館中采用等額分層抽樣，樣本餐館120個，每層40個。對網吧采用單純隨機抽樣，根據文獻報道80%的網吧里有人吸煙［3］，實施前從59家網吧中抽取樣本網吧17個，實施后調查其余全部網吧42個。對原西城區內的所有一、二、三級醫院(17個)，北京市城六區內所有長途汽車站(11個)和所有火車站(4個)進行調查，其中每個火車站隨機抽取1個候車大廳。

1.2 調查內容與方法

采用自行設計的《公共場所禁煙情況觀察記錄表》，由調查員在人流高峰時段進入室內場所，現場觀察30分鐘，記錄室內是否發生吸煙現象和采取控煙措施。觀察場所為餐館的公共就餐區(不含包間)、網吧的上網區、醫院的掛號大廳和候診區、長途汽車站和火車站的候車大廳。具體觀察指標主要包括是否有人吸煙、場所工作人員是否勸阻吸煙者、是否采取控煙措施。本研究定義了五項控煙措施:場所內存在“禁止吸煙”標識，存在吸煙有害健康的宣傳(控煙宣傳)，無煙草廣告，無煙草售賣，不擺放煙灰缸等煙具。如果在觀察期內觀察到在室內公共場所1人及以上點燃卷煙則視該場所為“吸煙場所”;在吸煙場所內，如果觀察到有工作人員看到吸煙者并進行勸阻，則視該場所為“勸阻場所”。

1.3 質量控制

借鑒相關調查經驗，并征求專家意見和建議，經多次討論制定并修改調查方案;預調查后完善調查記錄表并計算樣本量;對調查員統一進行培訓;每一場所設兩名調查員同時進行觀察，共同填寫調查記錄表;每個調查組均設質控員，所有記錄表由質控員在調查當天結束時進行完整性和一致性審核，不合格的記錄表返回調查員進行補充完善;數據進行雙錄入和一致性檢驗。

1.4 統計分析方法

采用 EpiData軟件建立數據庫，運用 EpiInfo3.5.3軟件對數據進行統計分析。對禁煙令實施前后的吸煙場所比例、勸阻場所比例以及各種控煙措施實施比例進行統計描述，并應用χ2檢驗進行組間率的比較。

2 結果

2.1 調查場所基本情況

禁煙令實施前調查公共場所135個，其中餐館87個(大型17個、中型30個、小型40個)，網吧16個，醫院17個，長途汽車站11個，火車站4個;實施后共調查了公共場所191個，其中餐館118個(大型40個、中型39個、小型39個)，網吧41個，醫院17個，長途汽車站11個，火車站4個。本研究場所有效調查率為95.3%(326/342)，由于調查時商家已停業而未能調查部分場所。

2.2 吸煙與勸阻變化情況

2.2.1 吸煙情況

禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區的五類公共場所中，網吧是吸煙最嚴重的場所，其次是餐館。網吧吸煙場所比例由93.8%下降至75.6%，差異有統計學意義(χ2=4.03，P=0.04);餐館吸煙場所比例由48.1%下降至38.2%，差異無統計學意義。長途汽車站吸煙場所比例由45.5%上升至54.5%;醫院吸煙場所比例沒有變化，均為11.8%;4個火車站由均無吸煙到發現有2個火車站有吸煙現象。

2.2.2 勸阻情況

禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區的五類公共場所中，有工作人員勸阻吸煙者的比例最低的場所是餐館(實施前8.0%，實施后3.0%)，其次是網吧(實施前6.7%，實施后6.5%)，差異均無統計學意義。實施前有吸煙的2個醫院中，1個醫院的工作人員勸阻了吸煙者，實施后有吸煙的2個醫院均無工作人員勸阻吸煙者;實施前有吸煙的5個長途汽車站中1個有勸阻，實施后6個長途汽車站均無勸阻;實施后有吸煙的2個火車站均無勸阻(表1)。

2.3 控煙措施變化情況

公共場所采取的控煙措施方面，禁煙令實施前至實施3個月后，樣本地區的五類公共場所中，無煙草廣告和無煙草售賣的比例醫院均為100%，餐館分別為90.5%和88.8%，網吧分別為75.0%和70.7%，均未見明顯變化，長途汽車站分別為63.6%和36.4%，火車站分別為75%和50%;不擺放煙具的長途汽車站和火車站比例均為100%，餐館由80.9%升高至89.6%，網吧由68.8%升高至87.8%，醫院由94.1%升高至100%，變化均沒有統計學意義;有“禁止吸煙”標識的醫院比例實施前后均為100%，長途汽車站實施前后均為90.9%，餐館由49.7%升高至81.7%，變化具有統計學意義(χ2=24.3，P＜0.001)，火車站由75%升高至100%，網吧分別為87.5%和80.5%;有控煙宣傳措施的場所比例在餐館、網吧、醫院和長途汽車站四類場所中均有所升高，其中網吧由6.3%升高至46.3%，餐館由3.5%升高至15.8%，變化均具有統計學意義(χ2=16.5，P ＜0.001;χ2=9.6，P=0.002)，長途汽車站由9.1%升高至18.2%，醫院由29.4%升高至70.6%，而4個火車站在實施前后均未見有控煙宣傳(表2)。

表1 禁煙令實施前與實施3個月后北京市部分公共場所室內吸煙和勸阻情況

表2 禁煙令實施前與實施3個月后北京市部分地區公共場所五種控煙措施實施情況

3 討論

衛生部禁煙令頒布實施3個月后，北京市公共場所室內吸煙現象的發生仍然較為普遍，工作場所工作人員對于違規吸煙者也極少進行勸阻，控煙措施的總體普及程度仍需進一步提高。因此，本研究認為衛生部《公共場所衛生管理條例實施細則》中有關“室內公共場所禁止吸煙”及相關內容在實施3個月后并未對北京市公共場所禁煙和控煙工作產生明顯干預效果。

3.1 禁煙令實施效果不明顯

禁煙令實施3個月后，在吸煙最嚴重的餐館和網吧內，吸煙場所比例有小幅下降，但仍在近4/5的網吧和1/3以上的餐館仍然有人吸煙，公共場所工作人員對于吸煙者很少進行勸阻的情況也幾乎未得到任何改善。吸煙現象的普遍存在和勸阻吸煙情況較少說明了禁煙令的頒布實施并未對北京市公共場所控煙產生非常明顯的干預效果，原因可能是多方面的:一是公眾對于二手煙危害的認識不夠。2010年中國成人煙草調查結果顯示:2/3以上的中國人還不了解二手煙的危害。［4］二是公眾和場所經營管理者對于“室內公共場所禁止吸煙”這一規定的知曉程度還有待進一步調查了解。如果公眾對維護自身健康的認知不足，對政府有關規定并不知曉，便不利于禁煙措施的實施。三是政府部門雖然出臺了禁煙規定，但尚未配備有效的執行舉措和有力的監管體系，對于違反規定的吸煙者和場所經營管理者沒有強制性的懲罰措施，從而不利于提高公眾的知曉度和依從性，也不利于敦促公共場所加強自身管理。

3.2 禁煙令缺乏可操作性的處罰措施

如何使禁煙令有效落實，可以從公共場所控制煙草廣告的成功經驗上得到一些借鑒。1996年1月，國家工商行政管理局頒布實施的《煙草廣告管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)規定“禁止在各類等候室、影劇院、會議廳堂、體育比賽場館等公共場所設置煙草廣告”。《辦法》同時還包括違反這條規定的處罰條款，明確了處罰監督執行機關及處罰金額。［5］盡管沒有查到《辦法》實施前后公共場所煙草廣告設置情況的對比資料，但本調查中發現絕大多數場所確實未見煙草廣告，這很可能得益于該《辦法》的成功實施。然而，此次衛生部禁煙令中，并未包含違反禁煙規定的處罰條款，也未明確履行其監督和處罰職能的責權機構，不足以引起公眾和場所經營管理者對這一政令的關注和重視，從而導致“有令難行、有令不行”的現象普遍存在。

3.3 有效的控煙措施亟待普及

控煙措施是公共場所建立無煙環境的保障，其控煙的有效性已被多項研究證明。如對中國控煙措施有效性的系統綜述研究表明:在一般人群中開展多組分控煙干預(如宣傳教育+行為干預)具有有效性，且證據充分。［6］本研究第一次調查結果也顯示:隨著公共場所控煙措施數量的增加，其吸煙發生的可能性隨之降低，表明多種控煙措施相結合對于減少公共場所吸煙具有積極作用。［7］

盡管本次調查的場所控煙措施實施情況有所改善，但仍有待提高某些措施的普及程度，尤其是在控制場所內售賣煙草和擺放煙具等方面還需進一步加強。這些煙草營銷手段破壞了場所內的整體環境，造成公眾的健康危害。此外，有禁煙標識和控煙宣傳措施的場所比例雖然有所上升，但是在吸煙最為嚴重的網吧和餐館中，仍有約1/5的場所沒有“禁止吸煙”標識，且進行控煙宣傳的比例依舊非常低。控煙措施的普及不僅需要場所經營管理者的自覺，更需要政府部門的引導和督促，只有內力和外力共同作用，主觀能動性與客觀要求相結合，才能在公共場所內全面建立無煙環境，促進人民健康的禁煙政策最終才能得以成功實施。

3.4 本研究優勢及局限性

本研究的優勢在于:(1)本研究以禁煙令實施前的情況作為基線資料，在實施3個月后進行了第二次調查，對于政策實施效果的評估具有較好的說服力。(2)調查場所包括五種不同類型，這些場所是居民日常生活中經常去、停留時間較長、且人群較為密集的活動場所，研究這些場所的禁煙情況對于人群健康的意義重大。(3)采用暗訪的觀察模式，能夠較為真實的反映場所內有關情況。(4)研究采用復雜抽樣設計，樣本具有較好的代表性，分析結果可信度較高。

同時，本研究存在一些局限性:(1)觀察地點僅限于北京市部分地區，對于評估北京市整體情況存在一定的選擇偏倚，且每個場所僅觀察一次(30分鐘)，對于吸煙場所比例有一定的低估。(2)研究設計沒有考慮場所客流量，因此無法計算場所內吸煙率，只得到有無吸煙的定性數據，一定程度上降低了觀察效能。(3)調查結果只能對禁煙令實施前后場所的變化情況進行客觀的描述與比較，對于禁煙情況未得到明顯改善的原因沒有進一步調查。(4)由于考慮到調查如被場所工作人員察覺，可能會干擾重復調查同一場所的結果，所以餐館和網吧兩次調查的場所不是同一樣本，降低了前后可比性，但增加了數據真實性，且兩次抽樣均代表同一總體，兩相權衡之后，有所取舍。

4 建議

4.1 調查禁煙令未見成效的原因及影響因素

通過進一步調查研究，探索禁煙令未能取得明顯效果的原因及其影響因素。了解公眾和場所經營管理者對公共場所禁煙規定的知曉度及態度、公眾對于個人或單位違反規定的處罰形式及處罰力度的建議、人們對吸煙者極少進行勸阻的原因以及進行勸阻時吸煙者的反應、違反禁煙規定的人群特征、禁煙對營利性公共場所收入的影響等，以便今后有的放矢地采取有效措施進行干預，促進政策落實。

4.2 開展公共場所禁煙長期監測

建議在全國大中城市公共場所開展長期動態監測，重點監測餐館、網吧等人群密度高且吸煙現象嚴重的場所，監測方法注重客觀、真實，從而掌握公共場所禁煙效果與控煙情況的變化趨勢，注重開展禁煙政策的階段性評估與總結工作，了解政策干預效果、實施難點、出現的新情況，及時完善或調整政策的配套措施，協調解決實施過程中出現的問題和困難，有效推進政策的真正貫徹與落實。

4.3 明確處罰措施和責權機構

必要的監督和適當的處罰措施有助于提高公眾和場所經營管理者對公共場所禁煙工作的重視，提高人們對禁煙令的依從性并建立自覺遵守的行為習慣。因此，應完善政令的相關處罰條款，對違反禁煙令的個人和單位，明確規定處罰形式和處罰力度;同時，明確履行監督檢查和處罰職能的責權機構，賦予執行權利，明確執行范圍，使公共場所禁煙工作順利開展。

4.4 通過政府引導普及多種控煙措施

鑒于控煙措施對于公共場所控煙工作產生的積極作用，以及目前控煙措施在北京市公共場所的普及程度，建議政府積極地鼓勵和推動公共場所廣泛實施多種控煙措施，協調控煙工作有關部門，根據公共場所的不同類別制定有針對性的控煙措施實施方案，加強引導與監督，提高各種公共場所禁煙措施的普及程度，全面建立公共場所無煙環境，充分發揮控煙措施對于實施禁煙的促進與保障作用。

致謝

感謝新探健康發展研究中心王克安教授和吳宜群教授對本研究的指導與幫助;感謝中國現場流行病學培訓項目辦公室朱保平博士、Michael M.Engelgau老師的悉心指導。

［1］楊功煥，胡鞍鋼．控煙與中國未來——中外專家中國煙草使用與煙草控制聯合評估報告［M］．北京:經濟日報出版社，2011．

［2］中華人民共和國衛生部令第80號《公共場所衛生管理條例實施細則》［EB/OL］．(2011-03-22)［2013-02-18］．http://www．gov．cn/flfg/2011-03/22/content_1829432．htm．

［3］唐雪峰，劉明斌，張必科，等．北京市宣武區網吧控煙效果分析［J］．預防醫學情報雜志，2009，25(10):809-811．

［4］楊功煥．2010全球成人煙草調查中國報告［M］．北京:中國三峽出版社，2011．

［5］煙草廣告管理暫行辦法［EB/OL］．(2007-05-21)［2013-02-28］．http://www．saic．gov．cn/fldyfbzdjz/zcfg/200705/t20070523_58194．html．

［6］劉淼，黃雪，呂筠，等．中國控煙措施有效性評價研究的系統綜述［J］．中華流行病學雜志，2011，32(1):77-80．

［7］王寶華，馮雅靖，董文蘭．北京市部分公共場所室內吸煙及控煙措施現況調查［C］．第二屆中國女醫師大會論文集，2012．