鄉村醫生薪酬水平現狀及影響因素研究
——基于北京市和山東省臨沂市的調查

榮念赫 陳哲娟 李秋霖 丁 楊 王樹峰 王志鋒

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191 2.衛生部人才交流服務中心 北京 100009 3.北京師范大學 北京 100875

鄉村醫生是農村基層衛生工作的主力軍，在維護農村人群健康，保護農村生產力方面承擔著重要任務，為農村衛生事業發展做出了貢獻。薪酬是決定衛生人員在崗位安心工作的最重要因素[1]，農村基層衛生服務體系有效運轉，有賴于衛生人員服務提供的情況，而薪酬水平是穩定衛生人員隊伍、調動服務積極性、保證服務職能落實的基礎[2]。隨著新醫改的不斷深化，新農合保障水平不斷提高，基層衛生服務機構實施了藥品零差率政策，公共衛生服務均等化工作全面推進。新醫改后，鄉村醫生收入來源主要由過去的藥品和服務收費轉變為政府公共衛生服務補助和基本藥物零差率銷售經費補助，其收入水平也會發生相應變化。[3]

薪酬是指員工因為提供勞動而從組織那里獲得的各種形式的經濟收入以及有形服務和福利[4]，包括薪資(直接經濟報酬)和福利(間接經濟報酬)。一般而言，薪酬的影響因素主要有三類，第一類為外部因素，包括法律法規、物價水平、勞動力市場的狀況、其他單位的薪酬等；第二類為機構內部因素，包括單位經營狀況、發展階段、財務狀況等；第三類為個人因素，包括所處的職位、績效表現、工作年限等。[5]為更加全面深入地了解醫改政策實施對鄉村醫生隊伍薪酬水平的影響，本研究通過對北京和山東部分地區鄉村醫生薪酬水平的調查，分析薪酬水平影響因素，為制定相關政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 抽樣

采用整群抽樣方法對北京市懷柔區所有村衛生室進行調研；在山東省臨沂市隨機抽取2個區縣，在兩個區縣中隨機抽取兩個鄉鎮，對鄉鎮內全部村衛生室進行調研，最終共確定了3個樣本縣(區)的18個鄉鎮(表1)。

1.2 資料來源

采用自行設計的鄉村醫生工作狀況及薪酬水平調查表，對三地的鄉村醫生進行問卷調查。共發放調查表419份，實際收回415份，有效問卷411份，問卷有效率為98.1%。調查問卷由參與調查的鄉村醫生現場自我填報，縣衛生局負責組織、協調工作，經過課題組統一培訓的調查員負責現場指導、收集問卷和進行核查。同時，對北京市和山東省負責鄉村醫生管理的衛生行政人員進行深入訪談，并在三地組織部分鄉村醫生召開座談會，了解鄉村醫生工作和薪酬待遇情況，并對訪談資料進行整理。

表1 樣本村的分布情況

1.3 分析方法

對定量資料采用SPSS15.0進行數據分析，結合數據特點和研究目的，采用描述、單因素和多因素統計分析方法。對于定性資料進行編碼、編輯、分類，運用主題框架法開展內容分析，進行解釋、總結。

1.4 鄉村醫生薪酬水平影響因素的選擇

依據薪酬影響因素分類，從機構外部因素、機構內部因素和個體因素三個方面分析，試圖找出主要影響因素，進而明確三地在改善鄉村醫生薪酬問題中應重點投入和優先解決的問題。從廣義而言，可能影響鄉村醫生薪酬的外部、內部和個體因素非常多，為了從眾多的可能因素中遴選出最主要的因素，本研究對近年來涉及鄉村醫生和基層衛生人才有關的文獻進行了歸納，將文獻中廣泛提及的因素都納入了假定的鄉村醫生薪酬影響因素分析模型中。

具體而言，機構外部因素主要從政策層面及社會層面來選取。在政策層面，納入的自變量包括是否在村衛生室中實行基本藥物制度、是否在村衛生室實行一般診療費兩項；社會層面納入的因素包括農民人均年收入、縣財政支出、用于醫療衛生總支出、用于基本公共衛生服務補助、用于藥品零差價補助等10項。機構內部因素主要從村級衛生機構的基本情況、機構職能、藥品零差率補償、公共衛生服務補助落實情況等角度來選取。納入的自變量包括：村衛生室所在地為平原或山地、出(巡)診最遠往返距離、實際人均公共衛生服務補助收入等6項。個體因素主要包括鄉村醫生基本情況、工作服務內容與服務量、自身能力素質水平等內容。納入的自變量包括性別、年齡、工作日每天工作時間、正常工作時間、入戶工作時間、學歷、執業資質(執業醫師、執業助理醫師、鄉村醫生)、從業時間等16項。具體因素分類見表2。

表2 納入的鄉村醫生薪酬水平影響因素

2 結果

2.1 調查地區鄉村醫生基本情況

共調查411名鄉村醫生，其中北京市懷柔區210名，山東省臨沭縣88名，山東省費縣113名。三地一半以上(67.88%)為男性，大部分(79.81%)為本村人，平均年齡在50歲左右，從業時間多在20年以上。學歷方面以中專為主(59.17%)，只有15.65%的村醫擁有大專及以上學歷。執業資質方面，三地97.29%的村醫具有鄉村醫生資格證書，只有少數人員獲得執業(助理)醫師資格，執業范圍以西醫為主，懷柔區有6名中醫及2名婦幼保健醫生(表3)。

表3 鄉村醫生基本情況, n(%)

2.2 鄉村醫生收入水平狀況

為了比較醫改前后鄉村醫生收入水平變化，選擇醫改政策實施前的2008年和實施后的2011年，分別對樣本地區鄉村醫生收入水平進行調查。從表4可見，鄉村醫生的收入在醫改政策實施前后有較大變化。北京市懷柔區和山東省費縣鄉村醫生的整體收入水平較醫改前有了一定提升，尤其是山東省費縣，鄉村醫生收入提升幅度較大，2011年鄉村醫生月收入均值較2008年增加438.64元，增長率為34.7%。但也顯示出基本藥物制度實施后，一些地區鄉村醫生收入受到很大影響，如山東臨沭縣鄉村醫生的月收入較醫改前有所下降。

2.3 鄉村醫生福利保障現狀

從表5可以看出，三地鄉村醫生均將建立養老保險放在了非常重要的位置，山東的兩個縣列為第一位的因素，北京懷柔區則僅次于提高公共衛生服務補助。但就調查的三個地區，只有北京市有相關的養老保險政策，即符合執業資質并在村級醫療機構受聘執業累計滿20年，且達到一定年齡(男年滿60周歲，女年滿55周歲)的鄉村醫生，每人每月發放養老金300元；執業不滿20年但達到一定年限的，按執業年份計算，每執業1年，每人每月領取養老金的標準為15元。

2.4 鄉村醫生薪酬水平的影響因素分析

2.4.1 影響因素基本情況

三地在調查時點均實行了基本藥物制度和一般診療費。2011年，三地農民人均年純收入為10 000

元。用于村級衛生財政撥款總額方面，費縣為989萬元，為三地最高；臨沭縣次之，為580萬元；懷柔區最低，為398萬元。懷柔區全部村衛生室均非新農合定點機構，而山東省臨沭縣及費縣全部村衛生室均為新農合定點機構。三地實際人均政府補助收入為387.32元。三地鄉村醫生工作日平均每天工作時間為9.2小時，鄉村醫生從事公共衛生服務所占比例為55.91%。

2.4.2 單因素分析

單因素分析結果表明，機構外部因素中的社會層面因素對鄉村醫生收入水平具有明顯影響，具體指標是當地鄉鎮衛生院工作人員平均收入，差異具有統計學意義。機構內部因素中的村衛生室基本情況、機構職能及補助落實情況對鄉村醫生收入水平具有明顯影響，具體指標包括出(巡)診最遠往返距離、是否為新農合定點機構、實際人均政府補助收入及實際人均公共衛生服務補助收入，差異具有統計學意義。個體因素中的基本情況、工作內容與服務量及自身能力素質對鄉村醫生收入水平具有明顯影響，具體指標包括年齡、工作日每天工作時間、正常工作時間、入戶工作時間、每月診療人次、每月累計出巡診時間、是否從事其他工作、公共衛生服務所占比例、學歷、執業資質及從業時間(表6)。

表4 不同年份三地鄉村醫生收入水平對比

表5 有利于鄉村醫生安心工作的福利保障因素(%)

表6 鄉村醫生收入水平的單因素分析

2.4.3 多因素分析

以鄉村醫生2011年收入水平作為因變量，上述有統計學意義的機構外部因素、機構內部因素及鄉村醫生個體因素作為自變量，以進入水準α=0.05，剔除水準β=0.10，采用逐步回歸分析法進行多元線性回歸分析。

結果顯示實際人均政府補助收入、工作日每天工作時間、公共衛生服務所占比例、學歷及執業資質5個因素對鄉村醫生薪酬水平具有顯著性影響，如表7所示。得到的最優回歸方程為：Y=1032+0.185 X17+0.197 X24-0.364 X31+0.176 X32+0.177 X33，F=11.823，P<0.001，方程具有統計學意義。

表7 鄉村醫生收入水平的多因素分析

3 討論

3.1 政府補助成為鄉村醫生薪酬的主要組成部分

在落實了基本藥物制度的地區，政府已經將村醫補助納入了地方財政預算，同時，村衛生室在承擔基本公共衛生服務中有一部分固定的經費補助，這對于提高村衛生室和鄉村醫生的收入是一個新的機遇。[3,6-7]結果顯示，政府補助已經成為村醫收入的主要來源，三地均實行按人頭付費的補助形式，補助金額較為穩定，這對于保持鄉村醫生隊伍穩定至關重要。但目前村醫收入普遍較低，一些地區收入水平比實施基本藥物制度前下降，同時存在補助落實不到位的情況。以北京懷柔區為例，按照鄉村醫生薪酬管理政策規定，承擔村級公共衛生工作職能的鄉村醫生每人每月補助400元；承擔常見病防治、提供零差價藥品每月補助400元。但調查中發現懷柔區規定每個村只能有一個村衛生室(第一村衛生室)負責公共衛生服務，另外由于其藥品零差率政策實施較晚，目前只有其登記在冊的非營利性村衛生室才能拿到相應的零差率藥品補助，造成同一個村中的衛生室由于其性質不同獲得的政府補助也不同。

村醫收入水平與當地政府財力和政府對基層醫療衛生工作的重視程度密切相關，經濟水平越高的地區，其村醫收入水平一般也較高，而政府對基層衛生越關注，給予的政策和財政支持力度也越大，如費縣政府對基層醫改十分重視，其醫改經驗得到了社會廣泛關注，雖然與臨沭縣一樣均實行了藥品零差率政策，并獲得政府的公共衛生及藥品零差率補助，但實際補助標準要明顯高于臨沭縣，且地方政府還對鄉村醫生給予一定數額的其他補助，因此村醫收入相對較高。

3.2 鄉村醫生的薪酬水平與公共衛生服務量不成正比

就鄉村醫生工作情況而言，鄉村醫生薪酬水平與所承擔的公共衛生服務量不成正比，嚴重影響了其工作積極性。山東省臨沭縣某鄉村醫生表示，“以前公衛項目包括查體，服務重點人群，現在擴大到建立電子檔案及隨訪。原來公衛項目的工作量占到30%～40%左右，而感覺現在的公衛項目服務干不完，能占到所有工作量的60%，而補助大家都差不多，與工作多少及工作質量關系不大，工資比原來還低。”這一方面說明鄉村醫生的公共衛生服務量增加，使得公共衛生服務補助收入占鄉村醫生整體薪酬的比例不斷增加，基本醫療服務收入對鄉村醫生薪酬影響減弱；另一方面也說明了隨著新醫改不斷深入，鄉村醫生公共衛生服務任務日益加重，占用了大量時間和精力，但沒有得到合理補償，使得提供較多公共衛生服務的鄉村醫生薪酬水平較低，從而挫傷其工作積極性。

3.3 鄉村醫生薪酬水平與自身素質關系密切

結果顯示，鄉村醫生薪酬水平與自身的學歷和執業資質關系密切，明顯高于年齡及從業時間對薪酬水平的影響。在鄉村醫生工作隊伍中，具有執業醫師和執業(助理)醫師資格的人員比例較小，但是多數獲得執業(助理)醫師的鄉村醫生收入都要明顯高于其他未獲得這一資質的人員。同時，鄉村醫生之間的收入差距也較大，如北京市懷柔區的鄉村醫生每月收入有的高達10 000元以上，但有的卻只有幾百元。

3.4 鄉村醫生缺乏相應的社會保障

結果顯示，三地鄉村醫生均高度關注養老保障問題，這表明社會保障對于提高鄉村醫生的薪酬滿意度及穩定鄉村醫生隊伍具有極其重要的意義[8]。近年來，隨著國家相關政策的轉變，鄉村教師和獸醫納入正式編制,并有適當的技術職稱和財政拔付工資[8]，而處于同等地位的鄉村醫生身份卻被政策忽略，沒有納入衛生技術人員統一管理，因此也就沒有相應的待遇和福利保障，這嚴重挫傷了鄉村醫生的積極性[9]。當前一些地方雖然也出臺了相應制度，依據新農保或城鎮職工養老等方式解決鄉村醫生養老問題，為鄉村醫生辦理“五險一金”等，但總體來看保障水平仍然比較低。

3.5 本研究的代表性

本研究的樣本區是北京郊區和山東的臨沂地區，就全國而言是農村衛生服務體系建設較為完善的地區，這三個樣本區縣都實行了一定程度的鄉村一體化管理，鄉村醫生基本狀況要好于全國一般水平。近年來大多數地方鄉村醫生的收入水平都有不同程度下降，而且是自主經營，困難很多，因此本研究結果及政策建議只能代表兩省市及與其情況類似的地區，對于其他地區鄉村醫生薪酬水平及影響因素，還需要深入分析。

4 建議

4.1 強化政府責任，進一步加大對鄉村醫生的補助力度

政府補助已成為鄉村醫生薪酬的主要來源，但各地仍然存在補助沒有完全到位的情況。因此，一方面進一步強化政府投入責任，把鄉村醫生補助納入各級政府政績考核中，增強政府對鄉村醫生補助的重視程度，確保補助經費及時撥付和經費使用的合理性。另一方面，加大鄉村醫生補助力度。政府應完善村級醫療衛生機構藥品零差率及公共衛生服務補助政策，并把相應經費納入財政預算，防止“一款多用”，保證各項補償政策落實到位。

4.2 明確機構職責，細化基本公共衛生服務經費支出方向

為提高鄉村醫生工作積極性，應進一步細化基本公共衛生服務經費的支出方向，尤其應該根據職責細化鄉村兩級基本公共衛生服務經費。2010年出臺的《關于做好農村居民基本公共衛生服務工作的通知》，針對2010年的基本公共衛生服務項目，對鄉村兩級衛生機構的職責做了詳細分工，村醫在基本公共衛生服務工作中可承擔40%左右的任務[10]，這可為各地提供參考。各地可結合自身實際，科學劃分鄉村兩級分工，并按照工作任務具體落實公共衛生服務補助，確保鄉村醫生隊伍穩定性及工作積極性。鄉鎮衛生院應調研各村村醫的實際情況，對沒有能力或者有能力但不愿意承擔基本公共衛生服務任務的村醫，應及時告知其相關事宜并與其簽訂相應合同，可由同村、鄰村的其他村醫或鄉鎮衛生院基本公共衛生服務人員代替其承擔本村的基本公共衛生服務工作，以確保相應的公共衛生服務能夠真正落實，并保障參與實際工作的鄉村醫生能夠獲得足量補助。

4.3 提升鄉村醫生能力素質，保證合理的收入

鄉村醫生薪酬水平與自身素質關系密切。因此，加強鄉村醫生的培訓，提升其執業水平也是增加其收入的有效途徑。此外，素質較高的鄉村醫生預期收入也較高，而如果其收入水平不能高于甚至低于周邊一般水平的鄉村醫生，會挫傷高水平鄉村醫生工作積極性，甚至導致這部分鄉村醫生流失。調研中發現優秀鄉村醫生的流失較為嚴重，很多人因為更好的薪酬及保障待遇進入了更高層級的醫療機構工作。因此，要探索并逐步建立穩定農村衛生人才的長效機制，明確村醫身份，確實解決村醫待遇和養老問題，并應對能力素質較強的鄉村醫生在政策上有所傾斜。

4.4 提高鄉村醫生養老保障水平

鄉村醫生的養老保障對于其隊伍的穩定性具有至關重要作用。因此，應逐步提高鄉村醫生服務補助標準，建立健全鄉村醫生社會養老保障制度，提高養老保障水平，切實維護鄉村醫生合法權益和保持隊伍穩定，保證廣大農村居民人人都可享有基本衛生保健服務。

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