重慶市鎮村衛生一體化管理效果分析

王 芳 李永斌 代 濤

中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

20世紀90年代以來，為降低醫療成本，提高服務質量，各國普遍加強了衛生資源的縱向或橫向整合，開展整合的衛生保健服務。［1-3］中國擁有8億多農村人口，農村衛生服務始終是中國衛生工作的重點。20世紀80、90年代以來，受經濟轉型的影響，農村基層衛生服務網底發展出現碎片化，醫療市場較為混亂，機構和人員趨利行為明顯，村醫素質普遍不高，導致農村衛生服務質量低下，難以滿足農村居民的需要。重慶市的農村人口占有較大比例，并且較早探索了鄉鎮衛生院對村衛生室一體化管理。新一輪醫改啟動以來，為貫徹落實《衛生部辦公廳關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(衛辦農衛發〔2010〕48號)，2010年重慶市以理順鎮村兩級醫療衛生機構的管理體制為切入點，按照“政府主導、整體設計、分步實施”的原則，逐步實施“鎮村衛生一體化管理”，即鄉鎮衛生院對所轄村衛生室的行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面實行統一管理。本研究基于衛生服務體系整合的理念［4］，以重慶市為例，歸納不同一體化管理類型的做法和特點，比較分析不同地區村衛生室實施一體化前后服務效率、質量和就醫費用的變化情況，從村衛生室層面反映不同類型鎮村一體化管理的效果，并深入剖析其影響機制，在此基礎上提出針對性建議，為鎮村一體化的持續發展提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選取重慶市九龍坡、黔江和武隆三個區(縣)的所有村衛生室進行問卷調查，并在每個區(縣)抽取一家鄉鎮衛生院和村衛生室開展定性訪談或座談。定量調查了319家村衛生室(其中九龍坡47、武隆128，黔江144)，主要內容包括村衛生室2009—2011年基本情況、人員配置、收支狀況和服務提供情況;定性訪談衛生院管理人員、醫務人員及村醫共27人，主要了解一體化管理的形式、內容以及訪談對象對一體化管理的認知等。

1.2 一體化管理類型劃分

按形態結構，醫療衛生服務體系整合分為垂直整合和水平整合，前者旨在擴大服務延伸范圍，增加服務的連續性，后者旨在發揮規模經濟的作用，降低服務提供成本。［5-6］按聯結方式，醫療衛生服務體系整合可分為虛擬整合和實體整合，虛擬整合是指在沒有共同持有資產和所有權下分享資源，是一種沒有財務責任、易解散的松散型整合，而實體整合是指服務提供者以資產和所有權整合為基礎，形成一個獨立法人機構，對機構內資源統一管理和調配。［7-8］本研究中鎮村一體化管理為垂直整合，按照聯結程度，又分為完全型、緊密型和松散型三類。

1.3 分析指標

以村醫日均門診人次數、慢性病規范管理率和門診次均費用分別反映村衛生室的服務效率、服務質量和患者就醫費用，以此評價鎮村衛生一體化管理對改善農村衛生服務的作用。

1.4 分析方法

定量數據利用Epidata3.0建立數據庫，數據經錄入、核查和整理后，利用SAS9.2軟件進行統計分析，采用描述性統計分析和倍差法來分析不同類型下的村衛生室服務情況，評價政策實施效果。倍差法是將調查樣本分為兩組。一組是政策作用對象即“處理組”，一組是非政策作用對象即“對照組”，計算處理組在政策實施前后觀察指標的變化量，以及對照組在政策實施前后同一指標的變化量。上述兩個變化量的差值(所謂的“倍差值”)，即反應了政策對處理組的凈影響［9］。本文以2010作為政策實施節點，比較分析實施不同類型一體化管理前后村衛生室服務效率、質量和就醫費用等方面變化。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查的319家村衛生室中，有 239(74.92%)家實行了鎮村衛生一體化管理，九龍坡、黔江和武隆一體化管理率分別為85.11%、79.69%和67.36%;實行一體化管理的村衛生室中，鄉鎮衛生院設點的占52.31%，個體辦占28.47%，村辦占10.32%，村與個體聯合舉辦占 6.41%，其他占2.49%;實行基本藥物制度的有237家，占調查機構總數的74.29%;2011年村衛生室平均總收入為7.86萬元，比2009年增加20.36%，其中，上級補助、醫療收入和藥品收入分別占17.57%、26.71%和55.72%。在調查的村衛生室中共有367名醫生，其中16.89%為執業(助理)醫師，4.36%擁有大專以上學歷。

表1 一體化管理不同類型的主要做法

2.2 鎮村衛生一體化管理主要類型與特點

抽樣區縣的鎮村一體化可以分為三類，一是以九龍坡區為代表的實體整合(完全型)，鄉鎮衛生院和村衛生室實行人、財、物全面統一管理，即轉變村醫身份，與鎮衛生院人員實行統一調配，收支統一核算，鎮村人員工資收入實行統一標準發放，明確各自職責，相互合作，開展協同服務;二是以黔江區為代表的緊密型一體化管理，村醫身份沒有轉變，鄉鎮衛生院在人員聘用、財務和服務等方面對村衛生室進行深入管理;三是以武隆縣為代表的虛擬整合(松散型)，鄉鎮衛生院對村衛生室僅開展業務指導，幾乎沒有實質性介入(表1)。

2.3 服務效率

2009—2011年，實施和未實施一體化管理的村衛生室日均門診人次數均呈現上升趨勢，且實施組增加幅度大于非實施組，差異具有統計學意義;從不同類型看，完全型和緊密型實施組增加幅度大于非實施組，且完全型組作用更加明顯(表2)。

2.4 服務質量

2009—2011年，實施和未實施一體化管理的村衛生室慢性病規范管理率均呈現上升趨勢，且實施組上升幅度大于非實施組，差異具有統計學意義;從不同類型看，完全型實施組增加幅度明顯大于非實施組，而緊密型和松散型實施組增加幅度小于非實施組，差異具有統計學意義(表3)。

表2 不同鎮村一體化管理類型地區醫生日均門診人次數

表3 不同鎮村一體化管理類型地區慢性病規范化管理率(%)

2.5 服務費用

2009—2011年，完全型一體化管理的地區實施組和非實施組的村衛生室門診次均費用均呈現下降趨勢，實施組下降幅度明顯大于非實施組，差異有統計學意義;其他兩種類型均呈現上升趨勢，實施組增加幅度小于非實施組，且差異有統計學意義;從三種類型合計情況看，2011年實施組門診次均費用低于2009年，而未實施組則明顯增高，一體化管理在降低就醫費用方面作用明顯(表4)。

表4 不同鎮村一體化管理類型門診次均費用(元)

3 討論與建議

3.1 鎮村一體化管理的實施能夠有效改善服務效率和質量，降低就醫費用

在行政、業務、藥械、財務和績效考核等方面，雖然調研地區鄉鎮衛生院對所轄村衛生室管理程度不一，有的是全面介入，進行實質性整合，有的僅是開展業務指導，但從分析結果看，與未實施一體化管理的村衛生室相比，實施一體化管理的村衛生室能夠明顯改善衛生服務效率和質量，降低就醫費用，與目前國際上通過加強衛生體系整合來提高衛生服務公平性、可及性、質量和效率的初衷一致［2］。重慶市實施鎮村一體化的效果證明了國家層面推進鄉村衛生服務一體化管理決策的正確性，也體現了重慶市“政府主導、整體設計、分步實施”的實施策略，即邊實施，邊探索，在總結經驗的基礎上全面推開。

3.2 完全型一體化管理在加強農村衛生網底建設、完善補償和激勵機制以及理順鎮村兩級關系方面的作用最為突出

不同類型的一體化管理效果不一，其中完全型在三種類型中作用最為突出。一是加強了農村衛生網底即村衛生室的建設。鄉鎮衛生院統一調配鄉村兩級的人員、物資和經費的使用，不僅明顯改善了村衛生室基礎設施和執業環境，改變了村衛生室原來破舊不堪、以家代室的局面，而且加強了村醫的技術力量，為村衛生室更好地發揮服務網底功能奠定了良好基礎［10］。二是完善了村醫的補償機制，保證了村醫的基本利益。村衛生室實行全額預算撥款，與衛生院實行統一的績效工資以及以服務數量、質量和滿意度為核心的績效考核，保證了村醫的基本利益，使村醫不再以營利為目的，將工作重點放在服務上，從而有利于提高效率和質量，控制就醫費用。三是通過改變村醫身份完善了基層激勵機制。人的基本需要分為生理、安全、交往歸屬、尊重和自我實現的需要［11］，完善補償機制滿足了村醫的基本生存需要，而改變村醫身份則有利于滿足村醫的團隊歸屬和尊重的需要。長期以來，村醫以農民身份從事衛生服務，職業認同感較低，缺乏團隊歸屬感，培訓、進修以及職稱晉升等職業發展機會少，這直接影響其發揮主觀能動性［12］。四是一體化管理有利于理順鎮村兩級管理，促進協同服務的開展。在實施一體化管理之前，政府對基層衛生投入少，為爭奪市場份額，鄉鎮衛生院和村衛生室之間出現不顧質量、安全，不分功能定位的惡性競爭，導致醫療費用增長較快，衛生資源浪費嚴重，衛生服務質量低下，預防保健、健康教育等公共衛生服務難以開展，衛生院的指導職能難以落實。一體化管理將村衛生室和衛生院聯結成為共同利益體，兩者之間由原來的競爭關系轉變為伙伴關系，從而有利于服務的協同開展，如九龍坡區對鎮村兩級衛生機構履行基本公共衛生服務項目進行了明確的界定，同時逐步探索出適合農村地區的公共衛生團隊服務模式，即鎮衛生院醫務人員劃片與鄉村醫生組建服務團隊，實行劃片包干責任制管理，保證了服務的廣泛可及，并通過加強監管、業務培訓和指導、考核等措施，促進服務質量的提升。

3.3 一體化管理中不同的補償機制對村衛生室產生的激勵作用不同

三個調研區縣在完善村醫補償機制方面各有特點，九龍坡對納入鎮衛生院編制管理的村醫及其所在的村衛生室實行全額預算撥款，村醫的基本利益得到了保障。由于村醫的收入與村衛生室的經濟收入關系弱化，如果相應的激勵與約束機制不夠完善，將可能會產生“大鍋飯”、“干多干少一個樣”的消極影響，因此需要完善績效工資制度與績效考核機制，發揮正確的行為導向作用。黔江區和武隆縣主要采取購買服務的做法，醫生收入來自于基本醫療收入返還、基本公共衛生服務補助和基本藥物“零差率”銷售補助(根據上一年工作量來核定)，具有較好的激勵作用。但這種補償機制有可能增加誘導服務、村醫逐利以及對公共衛生服務不夠重視等問題，這也可能導致了黔江區和武隆縣在改善慢病規范化管理和降低就診費用方面不如九龍坡區。

3.4 進一步做好鎮村衛生一體化管理的政策建議

將實施實體整合作為鎮村衛生一體化管理的發展方向，在條件具備的情況下，要逐步提高鎮村一體化程度，從虛擬整合轉向實體整合，將村衛生室納入鄉鎮衛生院統一管理，統籌調配人力、資金和設施設備，創新服務模式，促進協同服務，提高衛生資源使用效率;高度重視非經濟激勵因素，充分尊重村醫在農村基層衛生體系中的重要作用，逐步改變村醫身份，增強職業認同感和歸屬感，完善村醫激勵機制;對于將村醫納入鄉鎮衛生院事業編制實行績效工資的地區，應合理核定補償標準，完善績效工資制度，促使實現保障和激勵的雙重效果，對于以購買服務作為主要補償方式的地區，要注意避免產生誘導服務和削弱公共衛生服務。

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的大力支持;感謝重慶市衛生局尹祖海副局長，許世芬副巡視員，醫改辦、政法處、農衛處、婦社處和藥政處等處室負責人的指導與幫助;感謝抽樣區縣衛生局及基層醫療衛生機構在現場調研中的協助與配合;感謝參與調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的同事和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］Axelsson R，Axelsson S B．Integration and collaboration in public health-a conceptual framework［J］．Int J Health Plann Mgmt，2006，21(1):75-88．

［2］代濤，陳瑤，韋瀟．醫療衛生服務體系整合:國際視角與中國實踐［J］．中國衛生政策研究，2012，5(9):1-9．

［3］任苒．衛生服務體系整合的發展與實踐［J］．中國衛生政策研究，2012，5(9):17-21．

［4］Pan American Health Organization．Integrated Health Service Delivery Networks［R］．2011．

［5］Shortell S M，Anderson D A，Gillies R R，et al．Building Integrated Systems:The Holographic Organization［J］．Health Care Forum Journal，1993，36(2):20-26．

［6］梁鴻，王云竹．公共財政政策框架下基本醫療服務體系的構建［J］．中國衛經濟，2005，272(10):8-11．

［7］Satinsky M A．The Foundations of Integrated Care:Facing the Challenges of Change［M］．Chicago:American Hospital Publishing，1998．

［8］江紅．全域醫療服務體系的構建與實施研究［J］．現代醫院，2011，11(6):1-4．

［9］張檸．新型農村合作醫療對農民門診醫療服務利用影響的分析［J］．中國衛生經濟，2011，30(10):51-52．

［10］衛生部．關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見［EB/OL］．http://www．moh．gov．cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohncwsgls/s7872/201004/46516．htm

［11］Robbins S P，Coulter M．管理學［M］．北京:中國人民大學出版社，2003．

［12］Edgren L．The meaning of integrated care:a systems approach．International Journal of Integrated Care［J］．Int J Integr Care，2008，8:e68．