居民衛生籌資與醫療費用負擔實證分析:以上海為例

金春林 李 芬 王力男 陳 雯 謝之輝

1.上海市衛生發展研究中心 上海 200040

2.上海市醫學科學技術情報研究所 上海 200040

3.上海市衛生局信息中心 上海 200040

緩解“看病貴”問題、使人人享有基本醫療衛生服務是本輪醫改的總目標，其中一項重要的體制機制改革就是逐步提高政府衛生投入占衛生總費用的比重，有效減輕居民個人基本醫療衛生費用負擔。［1］2013年全國衛生工作會議上衛生部也將其作為下一步醫改的重點工作之一。個人現金衛生支出(Outof-pocket，OOP)占衛生總費用的比例反映了居民衛生籌資負擔，衛生部將該指標作為評價醫改成效、衛生事業發展的重要指標［2］;而醫療服務中患者醫療費用自付比例直觀地反映了居民醫療費用負擔。了解當前居民的醫療負擔現狀是進一步推進相關改革的基礎，本文從上述兩個方面分析上海市居民的醫療負擔，以期為相關改革提供決策參考。

1 個人現金衛生支出占衛生總費用的比例

OOP占衛生總費用的比例是衛生籌資評價體系中的重要指標。衛生總費用是以貨幣形式作為綜合計量手段，全面反映一個國家或地區在一定時期內(通常指一年)，全社會用于衛生服務的資金總額。OOP指居民接受各類醫療衛生服務的過程中直接支付的現金，不僅包括在醫療機構就診時產生的費用，還包括在公共衛生機構、藥品零售機構等發生的費用。［3］

1.1 原OOP核算方法及核算結果

根據衛生部衛生總費用核算方法，OOP核算采用國家統計局調查總隊的家庭消費調查數據，利用樣本家庭的醫療保健支出(包括醫療費、藥品費、醫療器具和其他醫療衛生支出)推算總體支出。家庭消費調查每年進行一次，以常住人口為總體，根據人口結構、經濟水平，采用分層隨機抽樣法抽取調查住戶。上海市2011年家庭戶數為522萬，調查的樣本量為城市居民1 000戶，鄉村居民600戶，醫療保健支出分別為815元和909元，按照國內統一方法推算OOP為193.7億元，占衛生總費用的比重為20.8%;全國平均水平是34.8%，上海在國內處于最低水平，其次是北京(圖 1)。［4］

1.2 改進OOP核算方法的探索

家庭消費調查數據來源穩定，連續性好，但也存在一些缺陷:一是調查樣本量偏小，國際上一般要求樣本量不少于3 000～5 000戶。二是調查目的是了解社會經濟各個領域的發展情況，抽樣時主要考慮社會經濟指標，在醫療衛生服務方面的代表性欠佳，針對所有家庭支出項目的調查往往會低估醫療衛生支出。三是回憶偏倚所帶來的非抽樣誤差，回顧性調查往往存在少報、漏報現象，即使記賬式調查也存在低估的現象。為提高OOP核算的準確性及與各個國家、地區核算結果的可比性，OECD衛生費用核算專家綜合各國經驗，建議將OOP進行拆分，分別核算;使用抽樣調查數據時應明確誤差的來源及偏倚方向，采用適合的方法進行校正;在可能的情況下，盡量使用相關部門、醫療服務提供機構數據，把籌資機構流出金額與醫療服務提供者的流入金額關聯起來，通過矩陣評審推算。［5］

按照國際推薦方法，結合上海市衛生服務體系架構，將OOP分為醫療支出、疾病預防和急救支出、零售藥品支出、非正式支出4個方面。其中，醫療支出個人支付部分由全市常住人口醫療費用減去各類報銷、補助費用所得，數據來源于相關委辦局;對疾病預防和急救支出個人支付部分進行了專項調查，由各公共衛生機構上報居民自費項目和服務項目中的自費部分;零售藥品個人支出部分根據統計局零售藥品支出總額扣除“藥店購藥”報銷費用和外來就醫購藥費用(以醫療費用外來占比為參數推算);非正式支出目前尚無可操作性強的調查和統計方法，本次未計入。按此方法，上海市2011年OOP支出為262.3億元，占全市衛生總費用的26.2%，比抽樣推算高5.4個百分點。

圖1 2011年上海市OOP占比及與全國其他省市比較

2 居民醫療費用中的自付比例

醫療費用自付比例直觀地反映了居民在醫療服務利用中個人承擔費用的比例，是政策關注的重點。衡量醫療負擔的指標常用的有自負比例、自付比例。自負比例是醫療保險的概念，指自負費用占醫保結算范圍內費用的比例;其中，自負費用指醫保結算范圍內的醫療費用中扣除“分類自負”費用后，按基本醫療保險規定由個人自負的費用。自付比例則指參保人員個人現金支付的費用占總醫療費用的比例;其中，自付費用指參保人員本人就診時發生并由個人現金自付的醫療費用中(包括在就診過程中發生的醫保結算范圍外費用)，扣除補充醫療保險、商業健康保險等報銷的部分。

上海市醫保覆蓋面廣，醫保范圍內報銷比例基本達到70%以上，城鎮職工參保居民報銷比例在80%以上。但除醫保范圍內費用，還有不少自費費用。據上海市專項調查顯示，上海市居民醫保報銷費用占醫療總費用的比例約為60%。［6］根據OOP新核算方法中醫療費用相關數據，上海市當地居民醫療總費用為644.1億元，包括城鎮職工基本醫療保險(簡稱“城保”)、城鎮居民基本醫療保險(簡稱“居保”)、新型農村合作醫療和小城鎮社會保險等在內的基本醫療保險報銷費用為366.1億元，占醫療總費用的56.8%，與調查結果較為接近。

3 不同人群醫療費用負擔比較

無論是OOP占比還是醫療費用自付比例，都是指群體的平均水平。即使兩者都處于較低水平，如果分布不均衡，還是會存在一部分脆弱人群，即一部分人群的“看病貴”問題突出，甚至發生災難性衛生支出，因病致貧。

3.1 高級別醫療機構就診患者醫療費用負擔較高

高級醫院就診患者比低級別醫院就診患者的醫療費用高，而且醫保報銷制度設定三級醫院報銷比例低、社區等基層醫療衛生機構報銷比例高，因此，到高級別醫院就診患者的醫療費用負擔較高。醫療機構級別越高，次均費用越高。醫保的報銷比例與醫療機構級別基本成反比，例如，參加城保的45歲以上在職職工在一、二、三級醫療機構門急診報銷比例分別為75%、70%、60%;新農合參保人員在村衛生室、社區衛生服務中心、二級和三級醫院門診補償比例分別是80%、70%、60%和50%，在社區衛生服務中心、二級和三級醫院住院補償比例分別是80%、70%和50%。根據上海市衛生信息系統數據，2011年上海市社區每出院病人平均費用、門急診次均費用分別為5 856元和107元，三級醫院分別為15 615元、300元，比社區衛生服務機構分別高 166.7% 、98.1% 。［7］

3.2 新農合和居保參保人員自付比例較高

上海市目前基本醫療保險主要有城保、居保和新農合3類①小城鎮保險2011年7月并入城鎮職工醫療保險，故在核算時能計算出當年醫保基金支付金額，但涉及2011年整個醫保情況數據難以區分。。2011年，3大基本醫療保險以城保參保人數最多，為1 262.3萬人，居保為249.8萬人，新農合參保人數為147.2萬人，籌資水平分別為3 325元、917元和950元。不同保險的實際報銷比例差異較大，城保報銷比例超過80%，新農合報銷比例約70%，居保的報銷比例最低(圖1)，居保、新農合參保人群的自付比例高，醫療費用負擔相對較重。

圖2 2011年上海市3類基本醫療保險報銷比例

3.3 大病、重病患者醫療費用負擔較高

根據上海市出院病人病案首頁信息②上海市醫療機構將每位住院患者的病案首頁信息上傳到上海市衛生局信息系統中。，按病種分類、以出院者平均醫療費用排序，上海市住院費用高的疾病70%以上為腫瘤(26%)，循環系統疾病(15%)，損傷和中毒(15%)，先天性畸形、變形和染色體異常(15%)。

3.4 高年齡段人員醫療費用負擔較高

從不同年齡來看，高年齡段人員的就診比例特別是住院比例高。2011年上海市公立醫療機構出院病人中，60歲以上的患者約占出院總人數的40%，45歲以上的占60%以上;而根據第六次人口普查結果(2010年)［6］，上海市常住人口中 60歲以上者占15.3%(表1)。平均醫療費用最高的腫瘤和循環系統疾病患者中，60歲以上出院病人分別占41.0%和75.5%。

表1 上海市人口年齡構成與出院病人年齡構成(%)

60歲以上的出院病人中，循環系統疾病患者最多，占28.2%;其次是腫瘤，占12.8%;這兩類疾病的病人占60歲以上出院病人總數的41.0%。這更加劇了60歲以上老年人群的醫療費用負擔。

3.5 農村居民醫療費用負擔較高

從家庭承受能力來看，2011年上海市城鎮和農村人均醫療保健支出占人均可支配收入比例分別為3.14%和5.81%，雖然低于全國的4.44%和6.26%，但從城鄉負擔來看，農村居民醫療費用負擔相對較高。

4 討論與建議

4.1 關于OOP占衛生總費用比重與醫療費用負擔的關系

準確測算并長期監測醫療自付率及OOP占比指標對于了解居民醫療負擔、評價醫改成效非常重要。OOP占比從宏觀層面評價籌資結構，我國目前統一的核算方法是用城調隊數據進行OOP推算，采用這一方法核算的結果與國內其他省市數據具有可比性。該方法推算結果顯示，上海市OOP占比在全國處于最低水平，比北京低4.5個百分點。

然而，對抽樣數據的質量進行評估發現調查結果存在低估，課題組嘗試從資金流入、流出平衡的角度核算上海市居民OOP，得出OOP占比為26.2%，并認為該比例更接近真實值。這一方法的缺陷在于不同委辦局的數據統計口徑可能存在差異，要形成常態化、制度化監測，還需要進一步完善醫療衛生信息系統，細分患者的醫療費用，區分醫保范圍內費用和范圍外費用，建立商業健康保險、補充醫療保險等直報系統。

4.2 降低居民醫療費用負擔的建議

從增加衛生投入到最終降低居民醫療費用負擔是一個復雜過程，衛生資金使用效率和公平性也會影響居民個人醫療費用負擔，需在增加投入基礎上進一步完善相關體制機制。從資金分配和使用的角度，建議:

首先，監測重點人群、重點病種醫療費用負擔，“靶向”減負。國際上有一條共識，OOP占衛生總費用比例應控制在合理范圍內，過低則可能造成患者需求過度釋放甚至導致不合理醫療服務利用。但同時，患病往往會影響家庭經濟收入，即使OOP低于30%甚至更低，醫療費用對某些人群來說仍是沉重負擔，看病貴問題仍然十分突出。因此，準確核算居民醫療費用負擔現狀及不同人群、不同病種醫療費用負擔水平，對于緩解看病貴問題具有極其重要的意義。在今后醫保政策調整中，上海市可以針對重點人群、重點病種加大減輕醫療費用負擔的力度，設立醫保個人自負封頂線，用有限資源“靶向”減負。

其次，加強自費費用監控，降低醫保報銷范圍外的費用。上海市基本醫保范圍內費用的報銷比例已處于較高水平，但范圍外費用仍然較高。建議將現行醫保范圍外更具成本效益、與社會經濟水平發展相適應的服務項目和藥物納入報銷范圍。對其他自費費用應加強管控，醫院使用醫保報銷范圍外的藥品、檢查需要簽署患者同意書，并定期公示自費比例，接受行政機構和群眾的監督;對醫院考核評價時尤需考慮這一因素。

再次，整合各類醫保制度，提高資金利用公平性。上海市尚未建立統一的醫療保險制度。新農合、居保的報銷水平明顯低于城保，其參保人群經濟水平也相對較低，因而醫療費用負擔更重，城調隊的入戶調查數據也顯示農村居民的人均醫療衛生支出已高于城市居民。上海市新農合和居保的參保人數不到300萬，獨立籌資的資金風險也較大，因此，建議逐步整合3類基本醫療保險，統一報銷制度。

最后，加大公共衛生投入，從根本上降低醫療費用負擔。在社會籌資一定的情況下，增加政府衛生投入會降低OOP占衛生總費用比例，不一定會直接降低居民醫療費用負擔，或不能短期內看到效果［7］，但從長遠來看，這些投入對于提高群體健康水平、降低群體的疾病負擔非常重要。隨著上海市老齡化程度提高，居民的慢病負擔將有所加重，因此，從長遠看，減輕居民的醫療費用負擔需要轉變醫學模式，加大公共衛生投入，加強對慢病的規范管理和居民健康教育。

［1］中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見［EB/OL］．［2009-03-17］．http://www．gov．cn/gongbao/content/2009/content_1284372．htm．

［2］中華人民共和國衛生部．中國的醫療衛生事業白皮書［EB/OL］．［2012-12-27］．http://www．moh．gov．cn/mohzcfgs/s7847/201301/6fbe5f5264d84e03960eb72dbd752d05．shtml．

［3］張振忠．中國衛生費用核算研究報告［M］．北京:人民衛生出版社，2008．

［4］衛生部衛生發展研究中心．2012中國衛生總費用研究報告［R］．2012．

［5］Ravi P，Eliya R，Lorenzoni L．Guidelines for Improving the Comparability and Availability of Private Health Expenditures Under the System of Health Accounts Framework［M］．OECD Publications Service，2010．

［6］中國統計局．第六次人口普查［M］．北京:中國統計出版社，2011．

［7］張毓輝，翟鐵民，魏強，等．個人衛生支出比重與居民醫療經濟負擔關系的案例的研究［J］．衛生經濟研究，2011(6):18-21．