新醫改環境下我國商業健康保險發展的現狀、問題與對策

嚴曉玲 王洪國 陳紅敬 楊 柳 饒克勤

1.北京協和醫學院 北京 100730

2.中國醫學科學院醫學信息研究所 北京 100020

3.北京大學人民醫院 北京 100044

4.中國醫學科學院 北京 100730

5.中華醫學會 北京 100710

商業健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險、醫療保險、收入保障保險和長期看護保險。［1］我國商業健康保險始于20世紀80年代初國內保險業復業時期，經過近三十年的發展，健康保險業務快速增長。2009年中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確提出:要加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系;在確?；鸢踩陀行ПO管的前提下，積極倡導以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務。2012年我國城鄉居民大病醫療保險新政為商業保險機構承辦城鄉居民大病醫療保險提供了政策支撐。新醫改為商業健康保險的進一步發展提供了良好的政策環境，如果充分發揮商業健康保險的作用，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求，需要開展研究。本文在分析我國商業健康保險發展現狀和問題的基礎上，提出其發展策略。

1 我國商業健康保險發展現狀

1.1 市場覆蓋

2010年，我國居民購買商業醫療保險的比例為6.3%，其中城市居民為6.0%，農村居民為6.4%。在購買商業醫療保險的居民中，絕大部分都參加了社會醫療保險，兩者均有的居民為5.5%，僅有0.8%調查人口只購買商業醫療保險(城市1.8%，農村0.4%)。農村居民購買商業醫療保險的比例高于城市居民，但農村居民更多的是同時購買商業醫療保險和社會醫療保險，純商業保險的比例很低，且低于城市居民的購買比例。從一類農村地區到四類農村地區，隨著經濟發展水平的下降，農村居民購買商業醫療保險的比例也降低。2003—2010年，我國居民購買商業醫療保險的比例從2003年的9.4%下降至2008年的6.9%，2010年進一步下降至6.3%，這一趨勢與我國基本醫療保險的覆蓋范圍和保障水平的提高正好相反(表1)。

1.2 籌資水平

我國商業健康保險保費收入持續快速增長，從1999年的36.54億元增長至2011年的691.72億元，年均增長率為27.77%。然而，商業健康保險保費收入占衛生總費用的比重卻很小，2008年該比重達到13年中的最大值，也僅為4.03%;此后，該比重回落，2011年僅為2.85%(表2)。這種保障力度與保險業發達的國家相比有很大差距，同時也表明我國商業健康保險還有很大的發展空間。有研究指出，2015年我國健康保險潛在的市場需求在2 520億元～10 360億元之間，是2011年健康保險保費收入的 3.64 倍 ～14.98 倍。［2］

表2 1999—2011年我國商業健康保險保費收入及其占衛生總費用的比重

1.3 賠付水平

伴隨保費收入的增長，賠付支出也穩步增長，從1999年的11億元增長至2011年的359.67億元，年均增長率為33.72%。賠付支出占個人衛生支出的比重也呈現出逐年穩步上升的良好態勢。但相對于數額巨大的個人衛生支出，商業健康保險的賠付支出仍是微不足道。2011年，個人衛生支出為8 465.28億元，商業健康保險賠付支出僅占個人衛生支出的4.25%(表3)。

表3 1999—2011年商業健康保險賠付支出及其占個人現金衛生支出的比重

1.4 風險控制

健康保險公司仍主要采用依靠被保險人的醫療單據進行理賠的傳統模式，難以控制醫療費用，經營商業健康保險的公司的賠付率居高不下。據不完全統計，80%以上的公司賠付率超過80%，其中約40%的公司賠付率超過100%，個別公司甚至高達200%，加上公司的代理、管理等經營成本，公司基本處于虧損狀態。［3］近幾年，保險公司與醫療服務行業開展多種合作，加強醫療風險控制。例如，人保健康、平安健康和昆侖健康等健康保險公司建立了包括醫保管理部門、醫保定點醫院等機構在內的醫療網絡，建立穩固的合作關系，加強醫療行為監控、降低賠付比例。

1.5 行政監管

我國在1998年11月成立了中國保險監督管理委員會(簡稱“保監會”)，根據國務院授權履行行政管理職能，依照法律、法規統一監督管理全國保險市場，維護保險業的合法、穩健運行。［4］中國保監會下發了《關于加快健康保險發展的指導意見》、《健康保險管理辦法》、《關于保險業深入貫徹醫改意見 積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》以及統計制度等方面的規范性和指導性文件，同時，采取規范市場秩序、加強信息披露、推進行業標準建設等一系列有力措施，推動相關政策的貫徹落實，基本形成健康保險專業化監管框架，為保險業參與多層次醫療保障體系建設和健康保險專業化發展提供了制度保障和良好的市場環境。

2 我國商業健康保險發展面臨的問題

2.1 公共保險對商業健康保險的擠出效應

國內外經驗表明，在醫療保障領域，公共保險覆蓋范圍的擴大、補償水平的提高都會對商業健康保險形成擠出效應。2004年、2007年，我國分別在農村和城鎮啟動了新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度試點。經過試點與推廣，2010年底新農合覆蓋人口達到8.36億、城鎮居民醫保覆蓋人口1.95億。同時，城鎮職工醫保把關閉破產企業退休人員和困難企業職工全部納入，覆蓋人數達到2.37億。［5］目前我國三項基本醫療保障制度參?？側藬颠_到12.8億人，占全國人口總數的96%。民眾能從這些基本醫療保險中獲得基本的醫療保障，這對商業健康保險形成擠出效應，城鄉居民購買商業健康保險的比例逐漸降低，從2003年的9.4%降至2010年的6.3%，尤其是純商業保險覆蓋人群的比例下降幅度最大，從2003年的7.6%降至2010年的0.8%。

2.2 總體業務規模不大，保障力度有限

目前我國商業健康保險還處于初級階段。健康險保費收入占人身險總保費收入比例自2003年起相對穩定在8%左右。2010年，國內人身保險業務保費收入達到10 632.33億元，同比增加28.70個百分點;健康保險保費收入占國內人身保險業務保費收入的6.37%，同比下降0.58個百分點。國際經驗顯示，一個成熟的保險市場，健康險保費收入占人身險總保費的比例一般要在30%左右。［6］我國商業健康保險在人身保險業務中的比重較小，與居民對健康保障的需求還有很大的差距。此外，我國商業健康保險的保費收入占衛生總費用比重和賠付支出占個人現金衛生支出的比重都較小，保障力度與保險業發達的國家相比還有很大差距。

2.3 專業化經營水平有待提升

目前我國只有四家專業健康保險公司(人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康)，2010年這四家專業健康保險公司保費收入為96.68億元，僅占健康保險總保費的14.27%。［7］專業健康保險公司在我國還沒有成熟的經營模式可供借鑒，仍處于探索階段，經營難度大。他們缺乏專屬的經營領域，面臨夾縫中求生存的困境，市場拓展難度很大。一部分專業健康保險公司在經營上遇到困難，甚至轉制為壽險公司。而大多數壽險公司、財險公司將健康保險同其主營保險業務捆綁在一起經營，專業人才匱乏，產品開發技術落后，盈利能力低下，直接影響了健康保險的進一步發展。

2.4 風險控制能力有待加強

我國尚未建立起保險公司與醫療衛生服務提供機構的談判機制，且我國醫療資源分布嚴重不均，保險公司與病源充足的大醫院談判能力有限，很難建立可以影響醫院醫療行為和醫藥費用的深層次合作機制。此外，我國按服務項目付費的支付方式容易誘導需求，而保險公司主要依靠被保險人的醫療單據進行理賠，沒有實現對醫院的直接供款，難以形成第三方支付方對醫療服務過程的監督和約束機制，難以控制醫療費用。從美國、加拿大、德國大型健康保險公司的實踐來看，它們覆蓋大量的醫藥消費者，培育強大的醫藥專業能力，建立與醫療衛生服務提供方、藥品供應商的談判機制，有利于促進科學合理的醫療服務和藥品價格形成，有利于遏制不合理的診療行為，對醫療風險有較強的控制能力。［8-9］

3 對策與建議

3.1 拓展業務領域，充分發揮商業健康保險的作用

新醫改不僅肯定了商業健康保險的經濟補償功能，而且也肯定了商業健康保險的社會管理功能。未來應從三個方面推動商業健康保險的發展:一是開發個性化的健康保險產品，不斷豐富保險產品類型，滿足廣大群眾多層次、多樣化的醫療保障需求。例如，在人口老齡化背景下，開發個性化的長期照護保險產品以覆蓋我國規模巨大的失能老年人的長期照護服務;二是開發補充醫療保險市場。根據基本醫療保險保障對象和保障范圍的變化，及時開發與其互為補充的健康保險產品，與基本醫療保障形成良性互補;三是積極穩妥地參與基本醫療保險經辦管理業務。在總結借鑒現有商業保險機構經辦醫療保險實踐的基礎上，保險公司應不斷探索和創新，提高經辦管理服務質量，服務國家基本醫療保險體系，確?；鸢踩?。

3.2 構建組織和經營體系，提升專業化經營水平

專業化經營是健康保險的經營理念和經營優勢，要求商業健康保險在經營模式中體現其特殊性和專業性，鍛造健康保險的核心競爭力。保險公司應從以下三個方面提高專業化經營水平:一是組織變革。保險公司應設立專門的健康保險部門或者成立專業健康保險公司，構建專業化的組織結構;二是建立專業化經營體系。根據健康保險的自身規律，建立專業化的產品開發、精算定價、營銷渠道、核保核賠和風險控制等經營體系;三是培養專業化的復合型人才隊伍。保險公司應吸引一批既掌握保險技術又懂醫學知識的復合型人才，或者通過建立專業化的人才建設和教育培訓體系，逐步培養一批專業化的健康保險人才隊伍。

3.3 多措并舉，提高風險控制能力

首先，實行風險控制與專業化經營相結合，通過專業的精算體系、核保核賠體系和準備金計算提取制度，防范產品在定價、賠付過程中的風險。其次，以基本醫療保險醫療服務支付方式改革為契機，結合商業保險機構經辦基本醫療保險的有利角色，實現對醫療服務提供方的直接供款，探索建立保險支付方與醫療服務提供方之間的談判機制，控制醫療費用的不合理上漲。再次，借鑒國際經驗，結合新醫改鼓勵社會資本辦醫的機遇，保險公司投資醫療機構，實行“管理式醫療”經營模式［10］，建立起與醫療機構“利益共享、風險共擔”的利益聯系紐帶。美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，發展了健康維護組織(Health Maintenance Organization，HMO)、優先醫療服務提供者組織(Preferred Provider organization，PPO)、專有提供者組織(Exclusive Provider Organization，EPO)、記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等管理式醫療機構。美國健康保險市場上傳統的費用報銷型醫療保險市場份額逐漸下降，從1993年占46%下降到目前不足5%，而“管理式醫療”則從53%上升到目前的95%以上。［11］

3.4 以承辦城鄉居民大病保險為契機，轉變發展模式

2012年8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會六部委聯合發布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》明確指出，通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構;符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧;商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。［12］商業健康保險應以這些政策支持為契機，積極介入大病保險，轉變發展模式。一方面通過經營大病保險，擴大商業保險機構的影響，增進全社會對健康保險的理解和認識，推動商業健康險的發展;另一方面，保險公司私人保險承保業務和大病保險承辦業務相結合，在服務基本醫療保險的同時，積累業務數據，對客戶資源進行后續開發和利用，能夠取得雙贏的社會效應。

［1］曾卓，李良軍．商業健康保險的定義及分類研究［J］．保險研究，2003(4):20-22．

［2］中國保險行業協會，中國社會科學院課題組.中國健康保險發展報告［M］.北京:中國財政經濟出版社，2010.

［3］李朝赟，胡丹.保險公司健康險經營現狀［J］.合作經濟與科技，2010(1):83.

［4］任澤華.商業健康保險的專業化監管及政府職責［J］.上海金融學院學報，2007(4):51-57.

［5］中華人民共和國衛生部.2011年中國衛生統計年鑒［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2011.

［6］李俊.新醫改環境下我國商業健康保險稅收優惠政策研究［J］.勞動保障世界，2011(8):38-41.

［7］中國保險監督管理委員會.2010年1-12月人身保險公司原保險保費收入情況表［EB/OL］.(2011-01-31)［2013-02-15］ . http://www.circ.gov.cn/web/site0/tab3060/i154121.htm.

［8］許東黎.國外醫療保險與醫療機構談判機制述評［J］.中國醫療保險，2009(12):62-64.

［9］王宗凡.美國和加拿大的醫保費用支付及談判［J］.中國醫療保險，2009(12):65-67.

［10］丁純，吳彬.管理式醫療商業健康保險探究［J］.保險研究，2006(9):26-28.

［11］陳冬梅.社保“雪中送炭”功能定位為商業健康險預留發展空間［EB/OL］. (2010-10-13). http://www.howbuy.com/news/800602.html.

［12］關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見［EB/OL］.［2012-08-30］.http://www.ndrc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20120830_502861.htm．