安徽省基層衛生綜合改革實施效果

徐恒秋 代 濤 陳 瑤 夏北海

1.安徽省衛生廳 安徽合肥 230001

2.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

新一輪醫藥衛生體制改革啟動后，安徽省于2009年10月率先出臺基層衛生綜合改革系列文件。［1］主要包括《綜合改革試點實施意見》，《鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構、村衛生室改革試點方案》，《機構編制標準、分流人員安置、績效考核試點、運行補償試點、基本藥物和補充藥品使用采購配送試點》等管理辦法，形成了較為完整的改革政策框架。［2］這些改革措施涉及基層衛生服務體系的領導及治理、服務提供、衛生人力、籌資與支付等多個方面，屬于較為系統和綜合的政策干預。本研究在改革過程和產出層面確定相應的指標，比較分析安徽省基層衛生綜合改革的實施效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用分層整群抽樣方法，在安徽省選擇3個城市，每個市選2個區縣，調查所有政府辦基層醫療衛生機構2009—2011年的運行數據和醫務人員滿意度情況(每家機構調查15名兩年以上工作經驗的醫務人員);在每個區縣各抽取2家基層醫療衛生機構，每個機構隨機攔截100名門診患者進行問卷調查，并開展處方抽查(分別抽取2009年和2011年的3月、7月、11月處方各50張，每家機構300張)。同時，對安徽省衛生廳人員、抽樣地區衛生行政人員、機構負責人和醫務人員進行訪談。樣本量見表1。

表1 安徽省基層醫療衛生機構樣本量情況

1.2 研究方法

梳理相關政策文件和文獻，了解安徽省實施基層衛生綜合改革的相關做法和實施過程。定量數據用 Epidata3．1錄入，SPSS16．0軟件進行統計分析;定性資料通過錄音轉錄成文本，進行歸納總結。依據世界衛生組織提出的“系統模塊(Building Blocks)框架”［3］，分析基層衛生綜合改革后，在過程層面基層衛生體系的領導與治理、籌資、服務提供以及人力資源的變化，在產出層面服務效率、費用、質量和滿意度等指標的改善程度，剖析安徽基層衛生綜合改革的實施效果，為進一步完善改革提供建議。以2009年為對照，2010年為改革實施期，2011年為效果分析期，分析框架及指標見前文“我國基層衛生綜合改革實施效果”。

2 結果

2.1 安徽省基層衛生綜合改革的主要做法

安徽省以政府為主導，行政推動，政府部門廣泛參與，并在實施過程中根據出現的問題不斷調整改革方案。安徽省委省政府將醫改納入重大民生工程，以常務副省長牽頭組成醫改領導小組，在衛生廳、財政廳、發改委、機構編制委員會辦公室、人力資源與社會保障廳等部門組成的專題調研組對15個縣(市、區)開展研究論證的基礎上，研究制定了基層衛生綜合改革實施方案。自2010年1月起，在32個縣(市、區)實施基層衛生綜合改革試點，同年9月，在所有縣(市、區)全面實施綜合改革，同時對試點期間出臺的政策文件進行了修訂完善。

改革的主要內容是為保障基本藥物制度順利推行，以實行零差率為突破口，推進基層醫療衛生機構管理體制和補償機制、人事分配制度等改革，實現基層醫療衛生機構管理體制和運行機制的根本轉變。［4］在管理體制方面，改革后明確了鄉鎮衛生院公益性事業單位的性質，政府舉辦的基層醫療衛生機構全部納入編制管理和財政保障。在補償機制方面，取消基層醫療衛生機構賬戶，收支全部納入國庫支付中心統一管理，按照“核定任務、核定收支，績效考核補助”的原則，財政按月撥付經費保障其正常運轉。采用“定編定崗不定人”和績效考核的人事分配制度，依據服務的人口數、人口特征、地理位置及服務的需求，核定服務人數，即“定編”，根據基層醫療衛生機構的功能定位和需要提供的服務核定工作崗位，即“定崗”。［5］人員通過競爭上崗，納入編制管理，配以績效考核，實行聘用制和合同管理。政府舉辦的基層醫療衛生機構及一體化管理的村衛生室全部配備使用國家基本藥物及一定比例的省補基本藥物，并實行零差率銷售。

2.2 機構收入及構成

2009—2011年，社區衛生服務中心收支結余變化不大，但鄉鎮衛生院略有收不抵支。社區衛生服務中心總收入平均從354.53萬元提高至398.94萬元，年均增長6.08%;鄉鎮衛生院平均從210.79萬元提高至224.21萬元，年均增長3.13%。鄉鎮衛生院收不抵支的情況與其歷史債務難以化解有關。訪談中衛生行政管理人員認為:“對于鄉鎮衛生院的債務化解問題，國家出臺了政策，但是沒有明確誰來拿資金化解。”

從收入結構分析，2009—2011年，社區衛生服務中心財政補助收入占總收入的比例從42.80%增長至50.33%，鄉鎮衛生院從17.05%增長至39.43%;社區衛生服務中心藥品收入占總收入的比例從31.56%降為23.97%，鄉鎮衛生院從42.66%降為30.73%，“以藥補醫”的局面得到緩解(表2)。

表2 基層醫療衛生機構收入及構成情況

2.3 人力資源數量和結構

2009—2011年，基層醫療衛生機構每千人口衛生技術人員逐步增加。其中，每千人口執業(助理)醫師人數逐年下降，每千人口護理人員和專職公共衛生人員數量逐年提高，但醫護比與世界銀行建議的1∶2相比還有一定差距(表3)。與核定的編制標準相比(2011年按戶籍人口的1‰～1.5‰總量控制)，基層醫療衛生機構的人力資源仍相對不足，尤其是醫師數量。被訪談衛生行政管理人員和機構負責人認為主要原因是:“原機構人員被分流后，受人員編制、招聘條件和中高級職稱名額的限制，存在符合條件的人招不來、能干活的又競聘不上的現象。”

從學歷構成分析，2009—2011年，大專以上學歷衛生技術人員所占比例社區衛生服務中心從43.94%增加至62.69%，鄉鎮衛生院從45.92%增加至56.77%。

表3 基層醫療衛生機構每千人口衛生技術人員數(人)

2．4 人員收入及工作量

2009—2011年，社區衛生服務中心在崗人員的年平均工資從3.25萬元增加至4.47萬元，年均增長17.28%，其中醫師和護理人員年均增長16.92%和17.81%;鄉鎮衛生院在崗人員年平均工資從2.18萬元增加至2.75萬元，年均增長12.32%，其中醫師和護理人員年均增長10.73%和13.27%(表4)。

表4 基層醫療衛生機構衛生人員年平均工資(萬元)

2011年被調查醫務人員對收入滿意、一般和不滿意的分別占32.19%、6.12%和61.69%。經統計學檢驗，不同專業和學歷醫務人員對收入滿意度的差異有統計學意義，公共衛生人員滿意度較高(44.52%)，其次是護理人員(34.4%)和醫療人員(26.69%);本科及以上醫務人員滿意度較高(44.34%)，其次是大專(34.16%)和中專及以下(31.99%)醫務人員。不同職稱醫務人員的收入滿意度沒有統計學差異。

社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院醫務人員平均每周工作44.83小時和58.45小時。按每周平均工作時間分組，每周工作時間越長，醫務人員收入滿意度越低(表5)。按專業分析，醫師隨著每周工作時間增加，收入滿意度明顯降低，差異有統計學意義;護理和公共衛生人員的收入滿意度在不同工作時間分組間無差異。按學歷分析，大專學歷的醫務人員隨著每周工作時間增加，收入滿意度明顯降低，差異有統計學意義;本科及以上和中專及以下學歷的醫務人員則無差異。

表5 不同工作量醫務人員的收入滿意度(%)

隨著人員分流、公共衛生服務量增加，醫務人員普遍認為工作量大，收入與工作強度不匹配。醫生認為:“收入比以前確實提高了，但是我們的工作量增加了更多。”“目前業務量增加，臨床醫生由過去的18人減少到10人，醫務人員明顯超負荷勞動，尤其是還要承擔公共衛生任務”，“我們一般都是抽下班的時間去做公共衛生。其實，一個人都做2到3份工作。”衛生行政人員認為:“績效工資增加幅度和檔次差別有限，不能很好調動積極性”。

2.5 服務數量和效率

2009—2011年，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院的門急診服務量年均增長19.17%和3.53%，出院人次數年均降低20.95%和8.51%，醫生日均診療數分別從7.52人次和6.37人次提高至9.10人次和7.21人次，平均住院床日分別從6.33床日和6.14床日提高至7.07床日和7.49床日(表6)。

表6 基層醫療衛生機構服務量和效率變化情況

根據訪談資料，住院服務量下降主要與某些藥品種類不齊全以及機構手術項目減少等有關。一位鄉鎮衛生院院長在談及住院患者減少時說到:“那時候手術病人也多，即使有風險，為了收入也得做。現在應該講，對老百姓更負責一些，能干什么事情就干什么事情，不去冒風險。”“藥品品種不能完全滿足病人需求，有的基本藥物不一定能夠達到效果。”也有部分機構負責人認為目前按照以往平均工作量核定收支的方式不夠合理，影響基本醫療工作開展:“過去業務不好的醫院受益，好的鄉鎮衛生院醫療技術骨干積極性受損;現在公共衛生這塊的任務非常重，不得不把大部分的時間花在公共衛生上面來，所以從事基本醫療的時間較少。”

124篇校園足球研究的論文中有課題基金項目支撐的論文80篇（見表3），占論文總數的64.52%，其中國家社會科學基金項目28項（占22.58%），省、部級課題基金項目29項（占23.39%），市、廳級課題基金項目14項（占11.29%），基金項目數量逐年增加．從校園足球研究的基金項目情況看出，政府部門對校園足球發展的重視程度及學科研究發展的導向.

在公共衛生服務方面，2009—2011年，抽樣地區城鎮居民健康檔案計算機管理率從36.53%提高至55.91%，農村居民健康檔案計算機管理率從10.89%提高至86.98%;基層醫療衛生機構0～6歲兒童系統管理率從73.35%提高至86.18%，孕產婦系統管理率從58.14%提高至65.36%，65歲以上老年人健康管理率從18.81%提高至90.89%，公共衛生服務的覆蓋內容和范圍明顯擴大。

2.6 醫療費用

基層醫療衛生機構次均門診和住院費用開始降低，費用控制效果顯現。2009—2011年，社區衛生服務中心的次均門診費用從90.98元降為70.63元，年均降低11.89%;次均住院費用從2 165.87元降為1 675.70元，年均降低12.04%。鄉鎮衛生院的次均門診費用從 79.36元降為68.04元，年均降低7.41%;次均住院費用從1 395.61元降為1 326.67元，年均降低2.50%(表7)。

表7 基層醫療衛生機構次均門診和住院費用(元)

2.7 服務質量

從處方合理用藥和慢性病有效控制率兩方面分析基層醫療衛生機構基本醫療和公共衛生服務質量。在基本醫療方面，基層醫療衛生機構改革前后平均每張處方用藥數為3.32種和2.98種，處方藥品數超過5種的處方比例為10.58%和7.45%，二聯及以上抗生素處方率分別為17.37%和14.25%，差異有統計學意義，樣本地區基層衛生服務機構“大處方”現象有所好轉。但抗菌素處方率和激素處方率改革前后變化不大，注射劑處方率從42.82%上升為47.20%，差異有統計學意義(表8)。

表8 改革前后單張處方藥品數量和結構變化

在公共衛生服務方面，2009—2011年基層醫療衛生機構的高血壓和糖尿病的規范管理率逐年增長。社區衛生服務中心高血壓規范管理率從68.05%增長至81.77%，糖尿病規范管理率從83.73%增長至84.20%，但兩種疾病的有效控制率略有下降;鄉鎮衛生院高血壓規范管理率從73.33%增長至85.06%，糖尿病規范管理率從72.57%增長至79.29%，兩種慢性病的有效控制率均有所提高(表9)。

表9 基層醫療衛生機構公共衛生服務質量(%)

2.8 醫務人員和患者總體滿意度

2011年，被調查基層醫療衛生機構醫務人員的總體滿意度為61.09%。對于自身的社會地位和職業環境，醫務人員中有52.28%自評社會地位在50分以上(滿分為100)，41.59%對執業環境滿意。在執業環境方面，醫務人員最希望得到改善的是個人收入和工作條件，表明基層醫療衛生機構的工資待遇水平以及工作環境是醫務人員最關心的問題，也是影響人才隊伍穩定的主要因素。

門診患者對基層醫療衛生機構的總體滿意度為78.99%。從患者的就醫意愿分析，有72.4%的患者自感病輕時愿意首選基層醫療衛生機構就診，主要原因是就醫方便、服務態度好和費用低廉。同時，有超過40%的患者認為醫改以來基層醫療衛生機構的就醫費用有所下降。

3 討論

3.1 政府強力推動是安徽省基層衛生綜合改革迅速推進的重要保障

3.2 基層醫療衛生機構補償機制發生改變，公益性運行機制開始形成

在補償機制、人事分配制度等改革措施的綜合作用下，安徽省抽樣地區基層醫療衛生機構財政補助收入占總收入的比例顯著提高，藥品收入占總收入比例明顯降低，補償結構改革后發生根本性改變。部分超出范圍的手術項目被禁止，處方用藥行為有所改善，醫療費用得到控制，趨利的運行機制得以扭轉，初步實現了綜合改革政策在基層機構補償和運行機制上的目標。需要注意的問題是雖然政府加大了投入力度，但鄉鎮衛生院的歷史債務仍難以化解，主要原因是規劃內投資額較低難以滿足需求，地方政府將資金配套責任下移給機構以及工程造價過低等多種因素。

3.3 人力資源數量和結構逐步改善，但與工作量仍不匹配

綜合改革后，抽樣地區基層衛生技術人員數量增加，結構優化，但仍出現醫生數量減少、人員分流后空編的現象。主要原因是基層醫療衛生機構雖然增加了編制，但職業吸引力仍不高，難以招到符合要求的衛生技術人員;而在招聘權統一由省級行政部門掌握的背景下，基層醫療衛生機構沒有權力和資金招聘部分資格稍低、但能勝任工作崗位的人員。這使得部分臨床醫生承擔了大量公共衛生任務，工作負荷加重，擠占了從事基本醫療服務的資源，是改革后醫生數量減少的重要原因。盡管強化基層人才隊伍建設的作用開始顯現，但由于配套政策不建全，難以完全實現預期效果，基層機構人才引進、穩定和培養等問題依然很突出。［7］

3.4 績效考核與預期實現的激勵效果仍有差距

績效考核的設計初衷是根據基層醫療衛生機構及醫務人員產出的數量和質量，明確收入分配的科學依據，完善機構和人員的激勵約束機制。由于預算管理和機構自主權較小等條件約束，目前的績效考核方式過于強調數量上的產出，存在核定工作任務方式較為僵化等問題。部分改革前業務量大的機構提供基本醫療服務的積極性受損，不利于基層醫療衛生機構充分發揮其服務提供能力。醫務人員的收入雖有所提高，但收入總額已固定，其勞動付出與收入不相符，骨干技術人員與其他人員之間的收入差距也不大。基層醫療衛生機構的運行活力和醫務人員的積極性提高有限。

4 建議

4.1 理順政府與基層機構之間的治理關系

將現有的政府投入與監管責任以制度的形式固定下來，作為政府履行衛生職能與評價績效的依據。繼續完善基層醫療機構的收支財務管理方式，將機構內部治理、人員聘用、收入再分配等權限逐步向機構管理者歸還，更大程度上發揮醫療機構的自主性和積極性。

4.2 完善招聘機制，加強基層衛生人才隊伍建設

采取多項措施，完善基層機構衛生人才的招聘機制，引導衛生人才流向基層。根據基層醫療衛生機構的工作需求，制定合理的招聘計劃，對基層機構給予政策上的優惠，形成長效的人才引進機制;并賦予基層行政部門和機構一定的招聘自主權，緩解目前空編的問題。

4.3 合理提高醫務人員收入，改進績效考核方案

參照其他行業工資標準，合理制定基層醫療衛生機構醫務人員的收入水平及增長機制，保證基層醫務人員的收入與工作量相當，且不低于當地平均收入水平;改進績效考核方案，合理設定基本醫療和公共衛生考核指標的權重，加大獎勵性績效工資比例，適當拉開收入差距，提高業務骨干積極性。

4.4 關注改革措施的綜合作用，鞏固已有改革成果

基層衛生綜合改革屬于系統層面的政策干預措施，應綜合分析和比較補償、人事和分配等相關政策的實施效果，從政策執行層面剖析出現的問題及其原因，并從循證的角度出發，對改革的關鍵機制不斷進行完善，鞏固改革已取得的成果。［8］

致謝

感謝中澳衛生與艾滋病項目的大力支持;感謝安徽省衛生廳各處室負責人的指導與幫助，感謝抽樣城市和區縣衛生局在現場調研中的協助與配合;感謝參與安徽省調研的中國醫學科學院衛生政策與管理研究中心的老師和研究生在資料收集整理和分析過程中付出的辛勤勞動。

［1］安徽省政府辦公廳．安徽省人民政府關于基層醫藥衛生體制綜合改革的實施意見［Z］．2010．

［2］徐恒秋．安徽省基層衛生綜合改革的進展、挑戰與展望［J］．中國衛生政策研究，2011，4(7):1-3．

［3］World Health Organization．Monitoring the building blocks of health systems:a handbook of indicators and their measurement strategies［R］．WHO，2010．

［4］朱霖，葉宜德，吳曉紅．安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革中的政府職責及其實現形式探討［J］．華東經濟管理，2010，24(10):28-32．

［5］姚嵐．安徽四大舉措，力挺基層衛生服務跨越式發展［J］．中國社區醫師，2011(28):25．

［6］徐恒秋．安徽省深化基層衛生綜合改革的進展與挑戰［J］．中國衛生政策研究，2012，5(8):26-29．

［7］尹愛田，王文華，楊文燕．基于WHO衛生人力戰略目標的我國農村衛生人才政策研究［J］．中國衛生經濟，2012，31(1):43-45．

［8］ World Health Organization Maximizing Positive Synergies Collaborative Group．An assessment of interactions between global health initiatives and country health systems［J］．Lancet，2009，373(9681):2137-2169．