中國補充醫療保險發展:成效、問題與出路

賈洪波，陽義南

(1.北京航空航天大學社會保障研究所，北京100191;2.中山大學嶺南學院，廣東廣州510275)

補充醫療保險是按照保護與激勵相統一的原則，在符合國家有關政策規定的前提下由特定主體提供的，旨在為某些需要特殊幫助者分散疾病風險，以保證其特定醫療安全的，相對于某一特定主體醫療保險制度而言處于補充地位的醫療費用保險制度安排。它是現代社會保障體系的重要組成部分，在保障民生和提高居民生活質量方面發揮著重要的社會管理職能?；诰用襻t藥衛生費用負擔依然較重、新醫改政策支持補充醫療保險制度發展、醫藥服務供求的多樣性這三個背景對中國補充醫療保險發展的成效、問題以及出路進行研究是十分必要的。根據承辦機構的不同，補充醫療保險在中國目前主要包括公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險這五種形式。

一、補充醫療保險制度變遷歷程

補充醫療保險制度是與主體醫療保險制度相對應而言的醫療保險制度。改革開放以前，單層次的勞保醫療、公費醫療和合作醫療制度幾乎構成了我國醫療保障制度的全部內容，因此也不存在所謂的補充醫療保險制度。改革開放后，1994年國家體改委、財政部、勞動部、衛生部《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》規定“發展職工醫療互助基金和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充，以滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持個人自愿參加、自主選擇的原則?！边@是在國家文件中關于補充醫療保險制度的最早論述。1997年，中國職工保險互助會就在部分城市著手探索開展職工住院醫療互助保障計劃、職工重大疾病互助保障計劃與女職工特殊疾病互助保障計劃［1］。職工互助醫療保險在各地得以建立并逐步發展。1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》規定“‘九五'期間，要在搞好試點、總結經驗的基礎上，基本建立起城鎮職工社會醫療保險制度，積極發展多種形式的補充醫療保險?！痹撐募岬桨l展多種形式的補充醫療保險，突破了以前把補充醫療保險的形式局限在職工醫療互助基金和商業性的醫療保險方面的認識，為建立和發展企業補充醫療保險留下了制度空間。1998年國家頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》正式提出基本醫療保險制度的概念，并規定“超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決?！薄皣夜珓諉T在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。為了不降低一些特定行業職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本?！薄秶鴦赵宏P于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》進一步明確了商業保險等補充醫療保險對基本醫療保險的補充范圍，明確提出了要建立公務員醫療補助制度，明確提出了可以建立企業補充醫療保險制度，明確了國家對相關補充醫療保險制度的稅收優惠政策。2000年國務院辦公廳轉發勞動和社會保障部、財政部《關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》，對公務員醫療補助的原則、醫療補助的范圍、醫療補助的經費來源、醫療補助經費的使用、省級以下(含省級)機關公務員醫療補助的管理層次等做出了具體規定。公務員醫療補助制度得以確立。2002年財政部、勞動和社會保障部頒布了《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》，規定參加各項社會保險并按時足額繳納社會保險費的企業，可自主決定是否建立補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，企業可直接從成本中列支，不再經同級財政部門審批。企業補充醫療保險辦法應與當地基本醫療保險制度相銜接。企業補充醫療保險資金由企業或行業集中使用和管理，單獨建帳，單獨管理，用于本企業個人負擔較重職工和退休人員的醫藥費補助，不得劃入基本醫療保險個人賬戶，也不得另行建立個人賬戶或變相用于職工其他方面的開支。該文件進一步對建立企業補充醫療保險制度作出了具體規定。2009年《財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》規定“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除;超過的部分，不予扣除?！眹壹哟罅藢ρa充醫療保險的稅收優惠政策力度。2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”，“隨著經濟社會發展，逐步提高籌資水平和統籌層次，縮小保障水平差距，最終實現制度框架的基本統一”，“積極發展商業健康保險。鼓勵商業保險機構開發適應不同需要的健康保險產品，簡化理賠手續，方便群眾，滿足多樣化的健康需求。鼓勵企業和個人通過參加商業保險及多種形式的補充保險解決基本醫療保障之外的需求?！?009年5月，中國保險監督管理委員會發布了《關于保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》，指出“商業健康保險是多層次醫療保障體系的有機組成部分”，“積極參與多層次醫療保障體系建設”和“大力發展基本醫療保障補充保險”等。上述兩個文件是實施補充醫療保險的最新規定，為新時期補充醫療保險發展提供了機遇和直接依據。

二、補充醫療保險發展取得的成效

1.補充醫療保險逐步被大多數人群所認知

中國開始建立社會主義市場經濟體制后，主體醫療保險制度逐步從原來單位制的勞保醫療、公費醫療和傳統合作醫療制度向社會化的基本醫療保險制度轉軌。主體醫療保險制度轉軌過程中所面臨的居民醫藥衛生費用負擔依然較重、醫藥服務供求的多樣性等宏觀環境是補充醫療保險制度供給的誘致性變遷條件，國家陸續出臺的關于補充醫療保險制度的相關政策文件等是補充醫療保險制度供給的強制性變遷條件。誘致性制度變遷和強制性制度變遷的共同作用使補充醫療保險制度供給穩步發展。從1994年首次提出補充醫療保險概念到目前多種類補充醫療保險共同發展，不同群體對補充醫療保險的認識日漸深入。

2012年中國農工黨中央參政議政部和中國藥學會醫藥政策研究中心聯合開展的“完善我國基本藥物制度”和“發展補充醫療保險制度”研究問卷調查數據可以客觀地說明不同群體當前對補充醫療保險制度的認知狀況。①后文沒有做特別說明的調查數據均來自于2012年中國農工黨中央參政議政部和中國藥學會醫藥政策研究中心聯合開展“完善我國基本藥物制度”和“發展補充醫療保險制度”研究問卷調查。在全部有效的被調查的城鄉居民中，共有21.0%的受訪者“了解”補充醫療保險，32.1%的受訪者“聽說過”補充醫療保險，36.6%的受訪者“不知道、想了解”補充醫療保險，這三者的累積百分比為89.7%，只有大約10%的受訪者對補充醫療保險采取“不知道、不想了解”和“無所謂”的態度?？梢?，90%的城鄉居民意識到或者關注過補充醫療保險，共有64.5%的城鄉居民愿意參加補充醫療保險。在全部有效的被調查的政府工作人員中，76.8%的受訪者知道自己工作所在地是否開展了補充醫療保險，只有23.2%的受訪者不清楚自己工作所在地是否開展了補充醫療保險?？梢?，絕大多數政府工作人員意識到或者關注過補充醫療保險。在全部有效的被調查的基層醫療衛生機構工作人員中，共有20.3%的受訪者“了解”補充醫療保險，42.5%的受訪者“聽說過”補充醫療保險，30.2%的受訪者“不知道，想了解”補充醫療保險，這三者的累積百分比為92.9%，只有大約7%的受訪者對補充醫療保險采取“不知道、不想了解”和“無所謂”的態度?？梢?，90%以上的基層醫療衛生機構工作人員意識到或者關注過補充醫療保險，共有50.0%的基層醫療衛生機構工作人員熟悉補充醫療保險的種類。

2.補充醫療保險和基本醫療保險的關系定位基本明確

補充醫療保險的定位是主體醫療保險的補充。主體醫療保險制度的外延一旦界定，補充醫療保險制度的外延也就確定了。在中國，基本醫療保險是主體醫療保險制度，因此補充醫療保險的定位是對基本醫療保險制度的補充。也就是說，在整個醫療保險體系中，基本醫療保險是主體醫療保險，補充醫療保險是重要組成部分，其作用是彌補補充醫療保險的不足，滿足人們對不同層次醫療服務的需求，以及減輕或者消除個人享受基本醫療保險時承受自付醫療費用的負擔［2］。對基本醫療保險而言，補充醫療保險是分流風險的渠道;對單位而言，是鼓勵員工，提高效率的激勵措施［3］。

中國政府從一開始就明確提出把補充醫療保險定位為基本醫療保險制度的補充，而且對補充醫療保險的這一定位一直沒有改變過。這可以從下面四個文件對補充醫療保險與社會醫療保險或者與基本醫療保險關系的論述中得到證明。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》規定“發展職工醫療互助基金和商業性的醫療保險，作為社會醫療保險的補充，以滿足國家規定的基本醫療保障之外的醫療需求，但要堅持個人自愿參加、自主選擇的原則?！?997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》決定“‘九五’期間，要在搞好試點、總結經驗的基礎上，基本建立起城鎮職工社會醫療保險制度，積極發展多種形式的補充醫療保險。”1998年國家頒布的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》規定“在參加基本醫療保險的基礎上，作為過渡措施，允許建立企業補充醫療保險。”2009年發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》指出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系。”

中國政府對補充醫療保險與基本醫療保險關系定位的政策理念在一定程度上已經影響到了不同人群對補充醫療保險定位的認知狀況，這反過來進一步強化了政府對補充醫療保險與基本醫療保險關系定位的政策決策。以政府工作人員為例，在全部有效的被調查的政府工作人員中，99%的受訪者認同補充醫療保險是基本醫療保險補充這樣的定位，只有1%的受訪者認同其他定位。

3.補充醫療保險的種類和覆蓋面逐漸增加

補充醫療保險從無到有，保險種類逐步增多。公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險這五種不同的補充醫療保險的具體保障項目、參與機構和覆蓋人群均有所增加。目前實施了公務員基本醫療保險制度的地方，各級政府基本都實施了對國家公務員的醫療補助制度。大額醫療費用補助在各地全面展開。相當一部分有實力的大中型國有企業以及部分員工福利較好的外資企業、中外合資企業也實施了企業補充醫療保險項目。各地職工醫療互助保險項目逐步增多，如北京市職工互助保障計劃目前就推出了在職女職工特殊疾病互助保障計劃、在職職工意外傷害互助保障計劃、在職職工重大疾病互助保障計劃、在職職工住院醫療互助保障計劃、在職職工子女意外傷害互助保障計劃、在職職工住院津貼互助保障計劃、非工傷意外傷害及家財(火災)損失互助保障計劃共七個保險項目［4］。商業性補充醫療保險業有所發展。目前，有100多家保險公司開辦了商業健康保險，專業性健康保險公司有四家，即人保健康、平安健康、昆侖健康、瑞福德健康。從保費收入和賠付支出占總額的比重來看，商業健康保險在2001－2006年曾取得快速的發展，但近兩三年來，其發展勢頭有所減緩［5］。此外，商業健康保險還在一些地方推出了城鎮職工醫保和新農合的補充保險［6］。在全部有效的被調查的城鄉居民中，有32.4%的受訪者現在或曾經的單位為其建立了補充醫療保險，有40%的受訪者參加了基本醫療保險外的補充醫療保險。在全部有效的被調查的政府工作人員中，有70.7%的受訪者所在的城市開辦了補充醫療保險。

4.補充醫療保險運營方式的靈活性顯著增強

目前補充醫療保險的運營方式日益多樣化。就公務員醫療補助來說，公務員醫療補助資金籌集按現行財政管理體制，醫療補助經費由同級財政列入當年財政預算。醫療補助資金籌集全國有一個統一的控制標準，一般為當地國家公務員工資總額的5%左右。公務員醫療補助基金管理由社會保險經辦機構負責，醫療補助經費要?？顚Ｓ?、單獨建賬、單獨管理，與基本醫療保險基金分開核算。目前，我國許多城市將公務員醫療補助基金分為兩部分進行管理:一部分根據國家公務員的年齡、職務，確定不同比例計入基本醫療保險個人賬戶，按照個人賬戶的管理辦法管理;其余部分劃入公務員醫療補助統籌基金。公務員醫療補助待遇支付除了直接劃入公務員醫療補助個人賬戶的醫療補助外，劃入公務員醫療補助統籌基金主要用于基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上，符合基本醫療保險用藥、診療范圍和醫療服務設施標準的醫療費用補助;在基本醫療保險支付范圍內，個人自付超過一定數額的醫療費用補助;中央和省級人民政府規定享受醫療照顧的人員，在就診、住院時按規定補助的醫療費用。就大額醫療費用補助來說，全國各地大額醫療補助的做法并不完全一樣。但是它目前在全國的普遍做法是由個人或者用人單位繳納一定的保險費用，繳納的保費統一由當地的醫保中心負責管理，醫藥費用的支付由醫保中心或者由醫保中心與其所投保的商業保險公司聯合負責。由醫保中心負責管理表明我國目前實行的大額醫療費用補助實質上具有強制性的特點。就企業補充醫療保險而言，目前全國主要三種。一種是企業自辦的企業補充醫療保險，另一種是社會醫療保險機構主辦、商業保險公司經辦的企業補充醫療保險，還有一種就是企業主辦、社會醫療保險機構經辦的企業補充醫療保險。比如，2001年《大連市人民政府關于建立企業內部醫療補助制度的意見》規定在大連建立的企業內部醫療補助制度就屬于企業自辦的補充醫療保險①參見大連市人民政府.大連市人民政府關于建立企業內部醫療補助制度的意見.法規網，2001年1月1日.http://china.findlaw.cn/fagui/ms/23/32628.html。。1997年廈門市政府頒布的《廈門市職工補充醫療保險暫行辦法》在全國率先建立的補充醫療保險制度就屬于社會保險機構主辦、商業保險公司經辦的企業補充醫療保險②參見廈門市人民政府.廈門市職工補充醫療保險暫行辦法.覓法網.1997年10月13日.http://www.34law.com/lawfg/law/1797/2160/law_893889163409.shtml。。成都市企業補充醫療保險就屬于企業主辦、社會醫療保險機構經辦的企業補充醫療保險③成都市職工補充醫療保險包括職工補充醫療保險(一)、職工補充醫療保險(二)、職工補充醫療保險(三)以及職工門診補充醫療保險。。就職工互助醫療保險而言，其保險資金籌集一般來源于職工自愿為本人和家屬繳納互助醫療保險費，各級行政部門給予補助、工會的資助以及利息等。職工互助醫療保險基金的管理主體是各級工會組織及其職工互助保險會。職工互助醫療保險的待遇支付主要是在參加互助醫療保險的職工及其家屬在患大病、重病、享受國家基本醫療保險待遇后，個人負擔醫療費用較高的情況時，可以按規定享受相應的互助醫療保險待遇。不同的互助醫療保險項目待遇支付辦法不同。目前，各地已經開展了形式和名目多樣的互助醫療保險。就商業補充醫療保險而言，其運作完全以盈利為目的。在基本醫療保險占主體地位的基礎上，商業補充醫療保險目前參與醫保體系建設主要包括兩方面的內容，即提供補充醫療保險產品、參與基本醫療保險經辦管理［7］。商業補充醫療保險的險種目前主要有普通醫療保險、意外傷害醫療保險、住院醫療保險、手術醫療保險、特種疾病保險等。這些補充醫療保險產品的資金籌集來自于投保人繳納的保險費，保險基金也由商業保險公司管理，待遇支付也由商業保險公司負責賠付。商業醫療保險參與基本醫療保險經辦管理主要有基金管理型參與模式、保險合同型參與模式和混合型參與模式。

5.補充醫療保險的保障效果逐步顯現

補充醫療保險的項目設立、資金籌集、基金管理和待遇支付的最終目的都是為了保障特定人群的特殊醫療安全。補充醫療保險經過十幾年的發展，其保障效果逐步顯現。在全部有效的被調查的城鄉居民中，共有63.4%的受訪者表示自己所參加的補充醫療保險有效地降低了其醫藥費用支出，有58.0%的受訪者表示自己所參加的補充醫療保險能較好地滿足其基本醫療需求外的其他醫療需求。

三、補充醫療保險發展存在的問題

1.補充醫療保險發展相應的法律法規不健全

截至目前，只有三個文件對補充醫療保險作出了專門規定，即2000年國務院辦公廳轉發勞動和社會保障部、財政部《關于實行國家公務員醫療補助意見的通知》、2002年財政部、勞動和社會保障部頒布的《關于企業補充醫療保險有關問題的通知》、2009年5月中國保險監督管理委員會發布的《關于保險業深入貫徹醫改意見積極參與多層次醫療保障體系建設的意見》。這三個文件均是針對某一特定補充醫療保險種類而作出的特別規定，并沒有涉及到關于所有補充醫療保險發展以及補充醫療保險發展的全局性問題。比如，目前沒有一部全國性的、專門的法律制度對適合我國國情的補充醫療保險的內涵、外延、原則、補充醫療保險和基本醫療保險的關系、補充醫療保險資金的籌集、管理和待遇支付等問題進行規制。由此可見，目前我國還沒有形成適應現代保險制度，特別是促進各類醫療保險制度發展的較為完備的相關國家法律、制度和政策，補充醫療保險的審批、經辦與運行更是缺乏及時有效、規范有序的制度性基礎［8］。法規及政策的不完善必然嚴重影響到補充醫療保險的發展。比如，上海市有關的補充性醫療保障形式不少，但大都處于自發狀態，既無系統的組織，又無經常的交流，各自為政、無序發展的情況相當普遍［9］。比如，我國的補充醫療保險存在著地區發展不平衡現象，在經濟實力較強及醫藥衛生改革較為先進的省市中，補充醫療保險發展較好，而在其他一些地區補充醫療保險則發展較為緩慢。比如，政府辦大額補充醫療保險的籌資渠道也較混亂，有的是由企業為職工繳納，有的為參保人員個人繳納，也有用城鄉醫療救助資金為低保人員繳納的情況。還比如，補充醫療保險的參保人員異地就醫問題等也沒有相關的法規進行規范。關于補充醫療保險發展的全國性的政策不健全也導致民眾對補充醫療保險的信任感不足，這也會制肘補充醫療保險的發展。

2.補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位

首先，政府沒有切實承擔起補充醫療保險發展的制度供給職能。補充醫療保險制度發展的法律法規制度不健全就是一個明證。政府沒有切實承擔起補充醫療保險發展的制度供給職能是政府職能缺位的表現。其次，政府在補充醫療保險的具體運營方式方面干預過多?，F階段，我國補充醫療保險的舉辦機構主要有醫保部門以及社會機構兩種。前者是由政府的醫療保障部門以基本醫療保險的方式來經營補充醫療保險，例如北京和上海均采用該模式，而后者是以商業險種承擔補充醫療保險的責任。然而，目前在發展補充醫療保險的過程中，有些地方政府非但不鼓勵社會機構經辦補充醫療保險，反而對商業保險公司進入該領域設立多重限制，這種過多的政府行政干預，實際上是沒有理清基本醫療保險和補充醫療保險的關系［10］，混淆了社會醫療保險與補充醫療保險的界限，對政府在補充醫療保險范疇內應當承擔的責任并沒有很好地認識，其弊端是顯而易見的:一是把補充醫療保險變為政府行為，加重了政府的負擔，使社保機構無法專司基本醫療保險管理之職;二是在社保機構同時運作基本醫療保險和補充醫療保險的情況下，一旦基本醫療保險帳戶出現資金不足，社保機構難免會向補充醫療保險基金透支，從而導致資金管理混亂;三是政府介入補充醫療保險領域，運用行政手段吸納企業投保，違背了補充醫療保險的自愿原則，并不利于補充醫療保險的長遠發展。政府在補充醫療保險的具體運營方式方面干預過多是政府職能越位的表現。

調查對于補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位也提供了數據支持。在全部有效的被調查的政府工作人員中，有51.1%的受訪者認為政府在補充醫療保險發展過程中“角色模糊”，有15.2%的受訪者認為政府在補充醫療保險發展過程中“行政干預太多”，有15.2%的受訪者認為政府在補充醫療保險發展過程中的“行政干預少”，三者累積百分比占到了81.5%?？梢?，有超過80%以上的政府工作人員認為補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位。

3.補充醫療保險風險管控困難

補充醫療保險風險管控困難源自三個方面。一方面源自基本醫療保險政策?；踞t療保險政策業務定位不準確使某些補充醫療保險業務由醫療保險經辦機構壟斷，這加大了補充醫療保險風險管控的難度。比如，就大額醫療費用補助來說，醫療保險經辦機構壟斷造成壟斷低價，對商業保險公司形成價格倒逼，引起了不同商業保險公司之間的惡性競爭，增加了商業補充醫療保險的風險管控難度?；踞t療保險政策不穩定使補充醫療保險業務風險增加。我國城鎮職工基本醫療保險制度發展不過14年的時間，城鎮居民基本醫療保險制度發展才5年時間，新型農村合作醫療制度發展才9年時間，相關制度安排還不夠完善，目前的政策正處于調整完善階段?；踞t療保險政策的“兩定點、三目錄”以及三條保障線的調整都會對補充醫療保險的市場空間和定價基礎發生影響，這增加了補充醫療保險交易成本和業務風險。另一方面源自于補充醫療保險的投保方行為。再以職工大額醫療費用補助為例。如果商業保險公司以保險合同方式參與職工大額醫療費用補助經辦管理，那么社保機構的業務壟斷性、投保方提供的信息和數據有限、醫保中心單證校驗松散、報銷目錄不夠明確等均增加了商業保險公司參與職工大額醫療費用補助經辦管理的風險。第三個方面源自于補充醫療保險經辦主體自身。比如補充醫療保險經辦主體介入補充醫療保險業務時間短，經驗少，數據缺乏，對業務風險缺乏清醒的認識［11］;專業化程度不高，專業人力資源缺乏，健康保險行業的制度、組織與技術上的基礎設施欠發達［12］。比如，我國商業健康保險經營管理的專業化程度還不高，專業性商業健康保險公司不僅數量很少，而且規模和市場份額都不大。我國商業健康保險公司目前還僅僅停留在把競爭焦點放在風險規避上，而不是降低成本、提高服務質量上。

4.補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接度低

以補充醫療保險與主體醫療保險的關系為標準，補充醫療保險可以分為替代性補充醫療保險、附加性補充醫療保險和增補性補充醫療保險?，F實中中國的補充醫療保險通常是附加型補充醫療保險和增補型補充醫療保險，而更常見的是增補型補充醫療保險。目前，職工互助醫療保險和商業補充醫療保險提供的補充醫療保險有部分是附加型補充醫療保險，也有部分是增補型補充醫療保險。公務員醫療補助、企業補充醫療保險、大額醫療費用補助都屬于增補型補充醫療保險。無論是附加型補充醫療保險還是增補型補充醫療保險，它們和基本醫療保險的有效銜接度都較低。比如說，職工互助醫療保險這種附加型醫療保險主要為中小企業職工及實行基本醫療保險制度后取消了原享受公費醫療待遇的職工家屬，一般要求以單位團體的形式參加保險，因而也會使沒有被基本醫療保險覆蓋的人群喪失參加職工互助醫療保險的機會。同時，職工互助醫療保險這種附加型醫療保險以工會組織為主要營銷渠道，由于其組織管理體制還不夠完善，風險控制工作薄弱，其提供的保險范圍和種類有限［13］?？梢?，職工互助醫療保險沒有真正成為基本醫療保險的附加型補充醫療保險或者增補型補充醫療保險。比如，北京市大額醫療費用互助保險和企業補充醫療保險均面向參加基本醫療保險的非公務員人員，二者都屬于一般意義上的企業補充醫療保險，但是北京市卻對二者制定了不同的政策規定和管理辦法，使得一般意義上的企業補充醫療保險在北京被分成了兩塊［14］。這說明不同補充醫療保險之間缺乏產品設計的交流和溝通，必然造成對參保人員的保障不足或者重復過度保障，當然也就沒有形成對基本醫療保險的合理補充。比如，XY公司企業補充醫療保險制度存在著保險人員覆蓋范圍不合理、補助范圍沒有覆蓋門(急)診醫療費用，大病患者及特困人群醫療費用負擔仍然偏重等問題［15］。XX市公務員醫療補助過高導致醫療資源浪費嚴重，出現了“一人持卡，全家看病，假病真看，小病大看，入院配藥，出院賣藥”等不規范行為［16］。

5.補充醫療保險發展不均衡

調查數據顯示，補充醫療保險目前存在地區發展不平衡、行業發展不平衡、不同收入能力的人之間發展不平衡的問題。

就地區發展不平衡而言，在全部有效的被調查的城鄉居民中，運用交叉表進行分析，所調查的不同省(直轄市)、市(地級市)縣(區)的城鄉居民在“請問您現在或曾經的單位是否為您建立了補充醫療保險”的選擇中存在顯著差異，而且省際、市際、縣際差距呈現出逐級遞增的趨勢。也就是說，城鄉居民在回答“請問您現在或曾經的單位是否為您建立了補充醫療保險”這個問題上，省際之間的差距小于市際間的差距，市際間的差距小于縣際間的差距。所調查的不同省(直轄市)、市(地級市)縣(區)的城鄉居民在“您所參加的補充醫療保險是否有效地降低了您的醫藥費用支出”的選擇中存在顯著差異，而且省際、市際、縣際差距呈現出逐級遞增的趨勢。也就是說，城鄉居民在回答“您所參加的補充醫療保險是否有效地降低了您的醫藥費用支出”這個問題上，省際之間的差距小于市際間的差距，市際間的差距小于縣際間的差距。所調查的不同省(直轄市)、市(地級市)縣(區)的城鄉居民在“您所參加的補充醫療保險是否能較好地滿足您基本醫療需求外的其他醫療需求”的選擇中存在顯著差異，而且省際、市際、縣際差距呈現出逐級遞增的趨勢。也就是說，城鄉居民在回答“您所參加的補充醫療保險是否能較好地滿足您基本醫療需求外的其他醫療需求”這個問題上，省際之間的差距小于市際間的差距，市際間的差距小于縣際間的差距。所調查的不同縣(區)的城鄉居民在“您目前是否參加了基本醫療保險外的補充醫療保險”的選擇中存在顯著差異。

就行業發展不平衡而言，在全部有效的被調查的城鄉居民中，運用交叉表進行分析，所調查的不同工作(單位)性質的城鄉居民對“請問您現在或曾經的單位是否為您建立了補充醫療保險”、“您目前是否參加了基本醫療保險外的補充醫療保險”、“您所參加的補充醫療保險是否有效地降低了您的醫藥費用支出”三個問題的回答有顯著差異。

就不同收入能力的人之間發展不平衡而言，在全部有效的被調查的城鄉居民中，運用交叉表進行分析，所調查的不同工作(單位)性質的城鄉居民對“請問您現在或曾經的單位是否為您建立了補充醫療保險”、“您所參加的補充醫療保險是否能較好地滿足您基本醫療需求外的其他醫療需求”兩個問題的回答有顯著差異。

6.補充醫療保險參與醫藥衛生服務體系建設能力低下

補充醫療保險的直接目的是滿足特定人員的特定醫療服務需求，扮演著對基本醫療保險業務的補充角色。同時，補充醫療保險應該積極參與醫藥衛生服務體系建設，以推動社會管理創新。目前，中國補充醫療保險參與醫藥衛生服務體系建設能力低下。一是各補充醫療保險舉辦主體沒有積極探索健康管理服務模式，健康保險與健康管理結合的綜合保障服務模式還沒有普遍形成。比如，健康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理普遍缺乏。健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務發展不力。還沒有普遍建立客戶健康檔案，沒有通過多種途徑與醫療機構實現客戶健康檔案和診療信息的共享。與醫療機構風險分擔、利益共享的經營模式還沒有形成。二是各補充醫療保險舉辦主體沒有積極參與公立醫院改制。補充醫療保險縱向一體化模式探索不足，各補充醫療保險在投資醫療機構，促進補充醫療保險業與醫療服務產業優勢互補方面進展不大。三是各補充醫療保險沒有積極開展醫藥費用預付制支付方式探討，在醫藥費用控制方式探討方面進展不大。

四、補充醫療保險發展存在問題的原因

1.補充醫療保險制度實施時間短

補充醫療保險制度建立到目前僅僅18個年頭，18年對于一項社會制度變遷來說畢竟是太短了。因此，可以說補充醫療保險在我國還算是一個新事物，我國目前的補充醫療保險還處于初級發展階段。補充醫療保險在中國發展時間不長，而且最近十幾年正好是基本醫療保險制度建立和體系完善時期，所以人們更多地關注了基本醫療保險而對補充醫療保險關注不夠。同時，即使一部分群體注意到了補充醫療保險，但是對其認識還不夠深入。他們可能認識到了補充醫療保險對于緩解居民“看病貴、看病難”的重要性，但是沒有認識到補充醫療保險對于創新社會管理的重要性，如創新健康管理服務模式、參與公立醫院改制、探索醫藥費用預付制支付方式、通過競爭和合作提高基本醫療保險管理服務水平、推動醫藥衛生體制轉型等社會管理功能。

2.市場經濟體制不完善

中國雖然已經初步建立了市場經濟體制，但它仍是一個不成熟的、不完善的甚至是不完整的市場經濟體制?！斑@種不完善性主要表現為國家部門仍然在資源配置中起著主導作用”，“這種主導作用體現在三個方面:第一，國有經濟控制著國民經濟命脈，并壟斷重要行業;第二，各級政府握有重要經濟資源流向的巨大權力;第三，現代市場經濟不可或缺的法治基礎尚未建立，各級官員對企業活動進行頻繁干預。①參見吳敬璉.正確審視“中國模式”對未來有重要意義.中國新聞網.2011年10月30日.http://www.chinanews.com/cj/2011/10－30/3424264.shtml?！笔袌鼋洕w制不完善使國家干預和市場機制之間的邊界模糊不清，導致政府失靈和市場失靈同時存在。

3.醫藥衛生體制積弊深重

2009年國家頒布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》確立了建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務的總目標，開始全面加強公共衛生服務體系建設，進一步完善醫療服務體系，加快建設醫療保障體系，建立健全藥品供應保障體系。但是這一改革正在進行中，城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，資源配置不合理，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作比較薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫院管理體制和運行機制不完善，政府衛生投入不足，醫藥費用上漲過快，個人負擔過重。當前我國醫藥衛生事業發展水平與人民群眾健康需求及經濟社會協調發展要求不適應的矛盾還比較突出。醫藥衛生體制積弊深重一定程度上影響了補充醫療保險特別是商業性補充醫療保險的發展。

4.醫療保險體制多頭管理

目前，我國醫療保險制度的行政管理業務分散在多個政府部門管理。人力資源和社會保障部管理城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、大額醫療費用補助，衛生部管理新型農村合作醫療，中國保險監督管理委員會管理商業健康保險，全國總工會管理管理職工互助醫療保險。除了行政管理成本之外，目前多頭管理醫療保障制度的格局，人為造成醫療保障體系的制度分割、城鄉差別、身份歧視和健康不平等現狀，既不利于統籌城鄉協調發展，又不利于統一、協調、整合管理醫療保障制度，以最大化發揮醫療保障制度的積極作用。

五、完善中國補充醫療保險制度的政策建議

1.樹立正確的補充醫療保險發展理念

思想是行動的先導。因此，樹立正確的補充醫療保險發展理念十分重要。首先，社會各界應該重視補充醫療保險的作用。目前社會各界對補充醫療保險的認識還不夠深入，應該以科學發展觀為指導，從構建社會主義和諧社會和社會管理的戰略高度來重新審視補充醫療保險的作用。應該看到補充醫療保險不僅是醫藥衛生費用的籌資渠道之一，而且是基本醫療保險制度實施的重要參與者，是醫藥衛生服務能力建設的重要推動者，是補充醫療保險產品的積極提供者。補充醫療保險是多層次醫療保障制度的重要組成部分。其次，社會各界應該從經濟社會轉型的背景來認識補充醫療保險制度建設的必要性。一方面，從整體來講中國目前正處于轉軌時期，中國在整體上屬于轉軌國家。在經濟社會轉軌過程中，正向的城市化、快速的人口老齡化、嚴重的慢性病發病率、居民對健康的日益重視等均對補充醫療保險建設提出了客觀要求。同時，經過30多年的改革開放，中國的醫療保障制度正在經歷從計劃經濟條件下的公費醫療、勞保醫療、傳統農村合作醫療以及“五?！敝贫认嘟Y合的醫療保障體系向城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療制度以及醫療救助相結合的以社會醫療保險為主的醫療保障制度轉變。醫療保障制度的轉型為補充醫療保險制度的建設提出了客觀要求，也帶來難得的發展機遇。轉軌時期補充醫療保險制度建設的必要性表明中國醫療保險體系建設不僅需要對基本醫療保險制度進行結構改革和參數改革，而且需要關注整個醫療保險體系的結構改革以實現基本醫療保險和補充醫療保險的多支柱發展，同時也需要關注補充醫療保險制度內部的結構改革和參數改革。以城鄉居民為例，在全部有效的被調查的城鄉居民中，62%的受訪者認為“不應僅進行基本醫療保險增量式改革，更應關注醫保系統結構式的調整”。

2.厘清政府在補充醫療保險中的責任

補充醫療保險的發展離不開政府推動。以城鄉居民為例，在全部有效的被調查的城鄉居民中，76.3%的受訪者認為補充醫療保險的發展必須由政府推動，有88.3%的受訪者認為政府應該對補充醫療保險的發展予以政策上的鼓勵。目前中國補充醫療保險發展過程中政府的角色錯位。因此，需要合理定位中國政府在補充醫療保險中的角色，厘清政府在補充醫療保險中的責任。政府在補充醫療保險發展中的職能應該是制定和完善補充醫療保險相關法律制度、提供補充醫療保險發展的稅收優惠政策、實施補充醫療保險發展的行業監管、盡可能提供補充醫療保險發展的行業基礎數據信息、直接提供某些補充醫療保險項目。就制定和完善補充醫療保險相關法律制度而言，相關部門應該以《中華人民共和國社會保險法》為依據，盡快制定適合我國國情的、對補充醫療保險的內涵、外延、原則、補充醫療保險和基本醫療保險的關系、補充醫療保險資金的籌集、管理和待遇支付等問題進行明確規制的、涉及到所有補充醫療保險發展的全國性的專門法律法規。就提供補充醫療保險發展的稅收優惠政策而言，2009年《財政部國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》規定“自2008年1月1日起，企業根據國家有關政策規定，為在本企業任職或者受雇的全體員工支付的補充養老保險費、補充醫療保險費，分別在不超過職工工資總額5%標準內的部分，在計算應納稅所得額時準予扣除;超過的部分，不予扣除?！边@是對企業補充醫療保險稅收優惠的全國性的規定。其他幾種形式的補充醫療保險其稅收優惠政策并不明朗。因此，國家應該出臺政策，進一步完善和明確其他補充醫療保險稅收的優惠。就實施補充醫療保險發展的行業監管而言，人力資源和社會保障部門、保險監督管理委員會、衛生部等部門等應該以大部制改革為契機，以整體政府理念為指導，對補充醫療保險實施協同監管，避免隸屬于不同管理部門的補充醫療保險項目之間的重疊和沖突。就盡可能提供補充醫療保險發展的行業基礎數據信息而言，政府部門尤其是衛生統計部門應該對不同地區、不同年份、不同性別和年齡的人口的發病率以及各類疾病的平均醫療費用進行統計和公布，這有利于基本醫療保險和補充醫療保險進行精算評價，以促進衛生政策決策的科學化。就直接提供某些補充醫療保險項目而言，在當前形勢下政府可以提供除基本醫療保險以外的大額補充醫療保險制度以及公務員醫療費用補助制度，但是要增加大額補充醫療保險制度和公務員醫療費用補助制度實施的選擇性。政府部門沒有必要直接生產任何種類的補充醫療保險。一旦厘定了政府在補充醫療保險領域的這五項職能，則市場機制在補充醫療保險領域的職能也就隨之確定。政府職能和市場機制之間合理邊界得以確立有利于補充醫療保險制度的良性發展。

3.實現補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接以及補充醫療保險內部之間的有效銜接

中國的主體醫療保險是基本醫療保險制度，基本醫療保險模式很大程度上借鑒了德國社會保險模式和新加坡的醫療儲蓄模式。中國目前的公務員醫療補助、大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險這五種形式的補充醫療保險主要是附加型和增補型補充醫療保險，很少有替代型補充醫療保險。鑒于中國補充醫療保險目前的發展現狀，中國今后應該著力發展增補型補充醫療保險，適當發展和控制附加型補充醫療保險，因為這樣做一方面會適當減輕患者的醫藥費用負擔，但同時又不至于出現補充醫療保險過度而導致醫藥衛生費用增加。對于以政府部門為主提供的補充醫療保險，如公務員醫療補助、大額醫療費用補助，其應該堅持發展成為增補型的補充醫療保險。這樣一來，公務員醫療費用補助、大額醫療費用補助應該用來補貼基本醫療保險所設定的起付線以下、封頂線以上部分的費用以及共付段中由個人支付的費用。對于非政府部門提供的補充醫療保險，如企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險，應該堅持發展成為以增補型為主，適當兼顧附加型和增補型相結合的補充醫療保險。這樣一來，企業補充醫療保險、職工互助醫療保險和商業補充醫療保險除了主要用來補貼基本醫療保險所設定的起付線以下、封頂線以上部分的費用以及共付段中由個人支付的費用外，還可以適當增加消費者的選擇，提供不同的醫藥衛生服務項目，提供更舒適的醫療環境和較高的滿意度。以城鄉居民為例，在全部有效的被調查的城鄉居民中，受訪者就補充醫療保險覆蓋的范圍是否應該包括那些“與基本醫療保險覆蓋不同質量或檔次的醫療衛生服務，如單人病房、點名手術、高價商標藥等特殊服務或項目等”的回答中，有53.1%的受訪者認為應該包括。在實現補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接后還要實現不同補充醫療保險內部之間的有效銜接。實現補充醫療保險內部有效銜接包括實現不同舉辦主體舉辦的補充醫療保險項目之間的有效銜接以及實現同一主體舉辦的不同補充醫療保險項目之間的有效銜接。為了實現不同舉辦主體舉辦的補充醫療保險項目之間的有效銜接，各地政府部門可以成立補充醫療保險項目協調小組，進行整體規劃，建立對本地區不同舉辦主體舉辦的補充醫療保險項目之間的銜接進行協調的機制。同一主體舉辦的不同補充醫療保險項目之間的有效銜接會在該主體追求其自身目標最大化的過程中自動實現。實現補充醫療保險和基本醫療保險的有效銜接后還要實現不同補充醫療保險內部之間的有效銜接同樣是為了一方面適當減輕患者的醫藥費用負擔，但同時又不至于出現補充醫療保險過度而導致醫藥衛生費用增加，以避免保障不足和重復保障。

4.加強補充醫療保險專業化業務能力建設

補充醫療保險風險管控困難的原因之一就是補充醫療保險行業提供者和生產者自身的專業化能力不足。為此，補充醫療保險業務實現專業化發展就成為補充醫療保險發展和完善的必由之路。加強補充醫療保險專業化業務能力主要應該努力做到以下幾個方面:一是重視研究健康保險特別是補充醫療保險的經營規律、盈利模式和風險管控機制;二是積極配合，逐步建立健康保險疾病發生率等基礎數據庫，搭建行業數據共享平臺，實現健康保險行業與政府信息、健康保險行業內部信息以及與社會各界多維信心的整合，強化定價能力，進一步提升風險管控水平;三是根據市場需求，加大產品開發力度，積極提供多樣化、個性化的健康保障選擇;四是加強補充醫療保險行業的人力資源專業化水平。以城鄉居民為例，在全部有效的被調查的城鄉居民中，58.5%的受訪者認為應該“開發人力資源，確保制度執行相關人員的培訓和人才儲備”。

5.探索補充醫療保險參與醫藥衛生服務體系建設

補充醫療保險是醫藥衛生籌資渠道的重要組成部分。因此，補充醫療保險會直接影響到醫藥衛生服務體系的運行效果。中國今后在補充醫療保險參與醫藥衛生服務體系建設方面應該積極探索。第一，應該積極探索補充醫療保險與醫療服務提供者合作的模式，增強醫療服務保險和醫療服務提供者的一體化程度。在新醫改方案主張公立醫院改革以及社會資本辦醫的背景下，可以積極探索保險公司獨資開辦醫療服務機構以及嘗試參股或者購買某些公立醫療機構，逐步增加民營醫療機構和公立醫療機構之間的競爭。這樣不僅可以通過競爭有效提高公立醫療服務機構的服務水平，同時有利于補充醫療保險控制醫藥費用支出。第二，積極探索補充醫療保險開發健康管理市場的途徑，通過競爭推動整體醫藥衛生體制的改進。各補充醫療保險尤其是商業補充醫療保險可以在提供健康保障的同時提供疾病預防、健康咨詢、健康評估、健康教育、醫藥費用付費方式革新等方面積極探索，從而對其他健康保險相關主體起到示范作用，以推動整體醫藥衛生服務能力建設。第三，積極探索補充醫療保險服務外包，實現補充醫療保險提供主體和生產主體的必要分離。商業健康保險公司擁有專業化的比較優勢，應該成為補充醫療保險的生產主體。以城鄉居民為例，在全部有效的被調查的城鄉居民中，67.3%的受訪者認為應該“促進捆綁式經營模式逐步向市場化經營模式過渡，鼓勵商業保險公司積極參與補充醫療保險的市場運作”。因此，公務員醫療費用補助、大額補充醫療費用補助、職工醫療互助保險以及企業補充醫療保險都應該積極依托商業保險公司來生產補充醫療保險業務。這樣一來，商業保險公司將會承擔基本醫療保險的第三方管理、非商業補充醫療保險的再保險、生產并提供商業補充醫療保險等業務，從而帶來商業健康保險繁榮。當商業健康保險市場較發達時，多主體提供補充醫療保險的格局就可以向以商業保險公司提供補充醫療保險為主的補充醫療保險格局過渡。商業保險公司生產非商業補充醫療保險盡量采取混合型模式，即商業保險公司生產不同醫療保險產品，但是醫療保險基金出現赤字則由保險公司和非商業保險公司的補充醫療保險提供主體共同承擔，基金出現盈余則轉入下一年度，以實現補充醫療保險提供和生產的激勵相容約束。

6.完善補充醫療保險發展所需要的相關配套制度

完善補充醫療保險發展所需要的相關配套制度主要是要積極完善市場經濟體制以及醫藥衛生體制。市場經濟體制的完善和發展有助于避免政府失靈和市場失靈，對補充醫療保險整體發展會帶來好處。應該以《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》為依據來完善市場經濟體制，即“更大程度地發揮市場在資源配置中的基礎性作用，完善公有制為主體、多種所有制經濟共同發展的基本經濟制度;建立有利于逐步改變城鄉二元經濟結構的體制;形成促進區域經濟協調發展的機制;建設統一開放競爭有序的現代市場體系;完善宏觀調控體系、行政管理體制和經濟法律制度;健全就業、收入分配和社會保障制度;建立促進經濟社會可持續發展的機制。”醫藥衛生體制的完善和補充醫療保險的完善和發展互相促進，相得益彰。完善醫藥衛生體制在當下主要是貫徹和執行好《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》及其相關配套措施，尤其應該著力推進公立醫院改革和藥品供應保障體系建設。

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