全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的麻醉效果比較

岳永猛 陳 力 熊 陳 焦艷玲 趙俊錦 譚興中 (巴中市中心醫院麻醉科，四川 巴中 636000)

全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的麻醉效果比較

岳永猛 陳 力 熊 陳 焦艷玲 趙俊錦 譚興中 (巴中市中心醫院麻醉科，四川 巴中 636000)

目的比較全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的麻醉效果。方法60例行髖關節置換術的患者，麻醉分級為ASAⅠ～Ⅲ級。隨機分為全麻組和腰硬聯合麻醉組，全麻組采用氣管插管全憑靜脈麻醉，腰硬聯合麻醉組采用腰硬聯合麻醉;觀察并比較兩組的麻醉效果、術中及術后并發癥發生情況，記錄術前、麻醉誘導時、術中、術畢時的HR、SBP、DBP值。結果兩組患者均得到良好的麻醉效果，兩組之間并無明顯統計學差異(P＞0.05)。術中并發癥:兩組患者的SBP、DBP值在麻醉后都顯著降低，術中出現低血壓的患者中，全麻組有16例(53.33%)，腰硬聯合麻醉組有8例(26.67%);術后3 d，兩組患者均未出現明顯的不良反應。結論全麻和腰硬聯合麻醉在髖關節置換術中都可以達到有效的麻醉效果。但是，相對于全憑靜脈麻醉，腰硬聯合麻醉的術中并發癥較少。

全麻;腰硬聯合麻醉;髖關節置換術

老年患者由于其自身機體功能隨著增齡而變弱，在進行髖關節置換術時，可能會導致患者由于大面積的手術創傷及出血而引發術中并發癥。因此，良好的手術麻醉是髖關節置換術成功的保障〔1，2〕。本研究分析全身麻醉與腰硬聯合麻醉在髖關節置換術時的臨床麻醉效果，為臨床麻醉提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2012年8月于我院行髖關節置換術的住院患者60例，ASA(美國麻醉醫師協會)分級Ⅰ～Ⅲ級，將60例患者隨機分為兩組，每組30例。

兩組患者均排除椎管內麻醉、全身麻醉禁忌證，術前保持血壓、血糖平穩。全麻組與聯合麻醉組患者年齡、性別及合并心電圖異常、原發性高血壓、慢性肺病及其他疾病者(14、5、7、3例 vs 12、7、8、4例)無明顯統計學差異，具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法 患者在進入手術室后，首先保證面罩持續吸氧4 L/min，靜脈滴注乳酸林格液及0.1 mg/kg長托寧。同時，用多功能監護儀監測生命體征、脈搏、心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度等。全麻組患者給予全麻誘導藥，芬太尼2～3μg/kg，咪達唑侖 0.1 mg/kg，依托咪酯 0.2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg;行氣管插管，通過麻醉機控制通氣維持潮氣量8～10 ml/kg，控制呼吸頻率10～12次/min;術中麻醉維持，通過全憑靜脈微量泵注入丙泊酚，4 ～6 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 ～0.5 μg·kg－1·h－1，術畢停止給藥，待患者恢復自主呼吸后，給予氟馬西尼0.01 mg/kg，待患者滿足拔管條件后，拔出氣管導管。腰硬聯合麻醉組患者采取右側臥位，取L2～3進行腰硬聯合麻醉穿刺置管，硬膜外穿刺成功后，使腰麻針沿穿刺針刺入蛛網膜下腔，觀察是否有腦脊液流出，若有腦脊液流出則證明穿刺成功，向尾側注入0.5%左布比卡因2 ml與10% 葡萄糖液1 ml的混合液，在頭端置入硬膜外導管，患者平臥后維持麻醉平面至T10以下。觀察并記錄患者術前、麻醉誘導時、術中及術畢時的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)值。

1.3 統計學方法 采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

表1 兩組患者的一般資料

2 結果

2.1 兩組患者的生命體征變化 見表2。

表2 兩組患者麻醉期間的生命體征變化(±s)

表2 兩組患者麻醉期間的生命體征變化(±s)

與麻醉前比較:1)P＜0.05

術畢SBP(mmHg) 全麻組 142±18 104±151) 122±141) 116±131) 119±171)指標 組別 麻醉前 麻醉誘導 麻醉后30 min 麻醉后60 min 91.2±1.9 97.1±1.2 97.3±1.8 97.4±1.2腰硬聯合麻醉組 139±21 124±91) 123±111) 126±211)DBP(mmHg) 全麻組 79±11 53±91) 69±141) 70±131) 75±121)腰硬聯合麻醉組 82±13 71±131) 73±141) 71±111)HR(次/min) 全麻組 73±10.6 81±11.6 75.7±10.3 81±10.1 78.8±11.2腰硬聯合麻醉組 71±11.3 79±12.6 83±11.8 72±10.5 SPO2 全麻組 92.1±1.4 97.5±1.3 97.4±1.4 97.3±1.3 97.5±1.6腰硬聯合麻醉組

2.2 麻醉效果 兩組患者均得到良好的麻醉效果，腰硬聯合麻醉組全部穿刺成功，兩組麻醉效果無統計學差異(P＞0.05)。

2.3 兩組術中、術后3 d并發癥 全麻組的術中低血壓發生率(16例，53.33%)明顯高于腰硬聯合麻醉組(8例，26.67%)(P＜0.05);術后3 d，兩組患者均無明顯并發癥，未出現肺部感染性疾病。

3 討論

腰硬聯合麻醉是在硬膜外麻醉的基礎上演變而來的，在以往的髖關節置換術中，主要采用硬膜外麻醉，因其相對于全麻來說可以有效地減少術中滲血，而且相對于全身麻醉來說，硬膜外麻醉能夠減少患者術后深靜脈血栓的發生率〔3，4〕。腰硬聯合麻醉在硬膜外麻醉的基礎上，效果更為明顯，可以迅速地發揮麻醉效果;此外，腰硬聯合麻醉可以提高麻醉的鎮痛效果〔5，6〕。但由于是椎管內麻醉，腰硬聯合麻醉要求操作較為嚴格，因其要用盲探手法將腰麻針刺入椎管內，因此，極易造成椎管內神經損傷。由于老年患者，椎管內發生畸形、鈣化的幾率大大增加，為手術麻醉造成極大的困擾，因此需要麻醉醫生要有嫻熟的臨床操作技術;此外，若是發生穿刺不成功，一定要改為全身麻醉，并且對患者進行心理疏導，使患者心情平穩，利于患者接受手術，維持平穩的生命體征〔7，8〕。

肺部感染是髖關節置換術后極易發生的并發癥，由于老年患者肺功能隨增齡而變弱，因此，在實行麻醉期間，由于麻藥的作用，患者的呼吸系統不可避免地受到一定的抑制作用，進而引發呼吸困難、缺氧等一系列呼吸系統并發癥〔9，10〕。此外，在髖關節置換術中，需要用骨水泥進行置換，因而會出現骨水泥并發癥，其主要臨床表現為〔11，12〕:在植入骨水泥假體時患者會出現心動過緩、突發性血壓下降、心律不齊，嚴重患者可以導致猝死的發生。另外，麻醉造成的神經系統損傷也是髖關節置換術中極易發生的一種并發癥，由于是椎管內麻醉，極易造成膿腫。此外，在進行腰硬聯合麻醉時，硬膜外留置導管的存在也是造成感染的原因之一。根據臨床經驗，硬膜外留置導管的時間越長，感染概率越大〔13，14〕。脊髓的損傷會造成患者胃腸功能損傷，還會有下肢乏力等感覺減弱現象，嚴重者可以有后背疼痛、脊神經疼痛等表現。因此，一旦在腰硬聯合麻醉穿刺失敗后，應該及時改為全身麻醉。全身麻醉是臨床上最為經典的麻醉方式，對于患者呼吸系統的維持明顯優于其他麻醉方式。本次研究證明，在進行髖關節手術時，全麻的麻醉效果理想，并未發生麻醉期間的一些并發癥;但是由于全身麻醉在氣管插管的前提條件下進行，在進行氣管插管和拔管時，患者的應激性會增加，因此，對于此種并發癥的預防極為重要。本次研究中采用咪達唑侖，可以增加患者的順行遺忘性，減少患者的術中知曉發生，進而保證患者處于一個平穩的狀態進行手術。本次麻醉誘導采用順式阿曲庫胺，因其代謝不經腎臟，可以有效地防止麻醉藥物對患者臟器功能的影響。本次研究中采用全憑靜脈麻醉和靜吸聯合麻醉維持，可以有效維持患者血流動力學的穩定;而且，這種復合麻醉維持可以有效地減少患者出現惡心、嘔吐。本次研究中采用瑞芬太尼作為麻醉鎮痛藥，相對于常規的丙泊酚復合枸櫞酸芬太尼，其術后殘余量少，清醒快，能夠避免出現患者因呼吸抑制誘發呼衰。此外，瑞芬太尼是μ阿片受體激動劑，能夠經血液和組織中的非特異性酯酶水解代謝，對肝腎功能無損害，這對于患者尤其是老年患者是極為重要的。本次研究中采用瑞芬太尼與復合丙泊酚聯合進行全憑靜脈麻醉維持，可以充分發揮二者的麻醉效果，同時因其相互促進作用可以減少各自用量，進而維持一個平穩的麻醉過程，術后并發癥也大大減少。但是，全身麻醉目前仍需要解決插管和拔管造成的并發癥情況，仍需要廣大醫務人員深入研究。

綜上所述，髖關節置換術的麻醉實行氣管插管全憑靜脈麻醉和腰硬聯合麻醉均可，二者均可以達到良好的麻醉效果，但是由于全麻對呼吸系統的刺激作用，還有腰硬聯合麻醉易造成椎管內并發癥的危險，筆者認為在ASAⅠ～Ⅱ級時可以選擇腰硬聯合麻醉，因其血流動力學穩定，并且不存在穿刺禁忌證，可以迅速達到麻醉效果;對于ASAⅢ～Ⅳ級的患者，建議選用經氣管插管全憑靜脈麻醉，并且在術中用瑞芬太尼和丙泊酚聯合麻醉維持，可以提高患者麻醉效果，也利于術中并發癥的急救，提高手術成功率。

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R69

A

1005-9202(2013)12-2781-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2013.12.022

岳永猛(1963-)，男，副主任醫師，主要從事骨科方面的麻醉研究。

〔2012-10-10收稿 2013-01-12修回〕

(編輯 徐 杰)