新生兒先天性膈疝的圍手術期護理

張應瓊 匡 紅 代遠香 譚 強

湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院心胸外科，湖北恩施 445000

先天性膈疝是由于胚胎期膈肌發育不全，部分腹腔臟器進入胸腔，壓迫肺組織，影響肺發育和肺膨脹不全，出生后以呼吸困難、頑固性低氧血癥為主要表現的一種兒科危急重癥。據報道，在新生兒期的發病率為1/1000～1/3000，是新生兒期死亡的主要疾病之一。急診手術還納腹腔臟器，修補缺損膈肌，恢復肺功能是搶救治療先天性膈疝患兒生命的唯一有效方法[1]。本科于2009年1月～2012年12月共收治6例先天性膈疝新生兒并進行了手術治療，效果良好。現就新生兒先天性膈疝的圍手術期護理體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

6例新生兒，其中男2例，女4例。年齡4～72h。早產兒2例，足月兒4例。均為第一胎，順產1例，剖宮產5例。均有極度呼吸困難、三凹征和紫紺等呼吸系統臨床表現。2例出現精神萎靡，4例啼哭不止，2例嘔吐，1例腹脹。6例患兒經X線和B超檢查確診為先天性膈疝，均為左側膈疝。

1.2 治療方法

入院時查動脈血氣分析均存在嚴重低氧血癥。行氣管插管呼吸機輔助呼吸、補充血容量、糾正內環境紊亂等短期術前準備后，急診在全麻下經左胸后外側切口進胸。仔細檢查腹腔臟器無壞死后，順序還納腹腔臟器，滌綸補片修補缺損膈肌，放置胸腔引流管后關胸。術后行持續胃腸減壓、呼吸機輔助呼吸及營養支持對癥治療。

2 結果

術后1例早產兒因肺本身發育不良出現頑固性低氧血癥，于術后第3天死亡。存活5例，其中2例出現肺部感染，經抗感染及持續呼吸機治療痊愈。5例出院后隨訪8～34個月，生長發育及肺發育良好。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 改善缺氧，保持呼吸道通暢 先天性膈疝患兒由于心臟和肺被疝入胸腔的腹腔臟器所壓迫，所以出生后均有輕重不等的呼吸困難和缺氧表現，輕者應酌情給予氧氣吸入，嚴重者應行呼吸機輔助通氣。當需要用面罩加壓給氧時，應先留置胃管，避免球囊加壓通氣引起腹脹而加重呼吸困難。嚴重呼吸困難時應果斷采用呼吸機機械通氣，并充分鎮靜以避免人機對抗所致氧耗增加，抬高床頭，頭高足低位，使膈肌下降，增加胸腔空間，以利于肺復張。盡量保持呼吸道通暢，可肩下墊枕，避免氣管彎曲，勤翻身拍背和吸痰。吸痰時應控制負壓，以免損傷氣管和支氣管黏膜，早產兒應控制在70cm H2O以下，足月兒應控制在100cm H2O以下。應用溫床保暖，保持體溫在36.5～37.2℃間。各項操作盡量輕柔，絕對無菌，避免感染。有肺部感染者應行積極的抗炎治療。

3.1.2 禁食水、持續胃腸減壓 患兒入院時即絕對禁食水，為避免嘔吐物誤吸入氣管而引起和窒息，患兒頭應偏向一側。留置鼻胃管并行負壓吸引，必要時抽取胃液，減輕胃腸脹氣對肺的壓迫。觀察引流液的量、性質并記錄，如引流液的顏色變為鮮紅色或咖啡色時，應高度警惕胃腸壞死可能并及時手術治療。

3.1.3 觀察一般狀態和監測生命體征 觀察患兒神志、精神狀態及反應程度，觸摸四肢皮膚溫度，觀察末梢循環灌注情況，觸摸皮膚彈性度，了解有無脫水。及時準確記錄生命體征和經皮血氧飽和度。觀察患兒呼吸狀態和呼吸頻率，及有無三凹征發生。視診雙側胸廓起伏和聽診雙肺呼吸音是否對稱。觀察有無腹脹發生，聽診腸鳴音，保持大便通暢，便秘者應給予開塞露灌腸。記錄每小時尿量和24h出入量，維持內環境平衡。

3.1.4 營養支持 正確評估患兒營養狀況，應用全靜脈高營養，補足代謝及生長發育所需能量，糾正負氮平衡。必要時給予新鮮全血、紅細胞、血漿、白蛋白及球蛋白，糾正患兒貧血和增強抵抗力。補足液體量，但要嚴格控制輸液速度，防止短時間內容量負荷過多而引起心衰。

3.2 術后護理

3.2.1 防止肺部并發癥發生 由于胎兒期間肺組織受壓迫，導致肺發育不全，患兒出生后肺功能降低是該病的主要臨床表現，其主要癥狀是呼吸困難和缺氧。由于氣管插管及吸痰等侵入性操作的進行，增加了患兒肺部感染的機會，因此各項操作應遵循無菌原則。查血氣分析、監測內環境，警惕患兒缺氧和二氧化碳潴留，及時做出正確有效的處理。本組1例早產兒因肺本身發育不良，術后出現頑固性低氧血癥而于術后第3天死亡。

新生兒的肺儲備能力和缺氧耐受性差，即使很小量的氣胸也可能導致死亡。新生兒胸壁薄，呼吸音傳導性好，單靠聽診很容易漏診氣胸，尤其是對側氣胸。當患兒氣道峰壓明顯升高及拔出氣管插管后有三凹征及缺氧表現者，應高度懷疑氣胸存在，及時行X線檢查并行胸腔穿刺或閉式引流術排出胸腔積氣，促進肺復張。

3.2.2 體位護理 術后呼吸機輔助呼吸時抬高床頭30°，拔出氣管插管后抬高床頭60°。可使腹腔臟器下移，增加膈的活動度，增加肺活量，促進肺復張。還可減輕疼痛及促進胸腔積液的排出。

3.2.3 胃管護理 行膈肌修補術時，需將疝入胸腔的腹腔臟器還納入腹腔，增加腹壓；部分患兒可能發生嵌頓疝需切除部分腹腔臟器；所以患兒術后均有腹脹發生。為降低腹壓，減輕腹脹，本組患兒術后均予禁食水，行持續胃腸減壓。胃腸減壓期間，負壓引流盒應低于床頭，保持胃管通暢，并觀察胃液量、顏色及性質并準確記錄。妥善約束患兒，并向家屬做好健康宣教，避免患兒牽拉導管。重視口腔護理，每天至少2次，避免口腔感染。觀察腹脹減輕及腸鳴音恢復情況。腸鳴音恢復、肛門排氣后開始進食。飲食要循序漸進，逐漸增加，盡量母乳喂養。首先經胃管注入少量溫水，如無嘔吐和腹脹發生，可逐漸過渡加量。如吸吮無力，應保留胃管，經胃管注入。注意觀察大便的顏色和性狀，如便隱血試驗陽性應繼續禁食水。

3.2.4 體溫的護理 由于新生兒體溫調節中樞發育不完善，皮下脂肪少，體表面積相對大，散熱多，因此術后容易出現體溫不升。術后應放入溫床保暖。床溫設定在28～30℃，濕度50%～60%為宜。如無溫床，可加用棉及熱水袋保暖，但水溫不宜超過50℃，防止燙傷。各種護理操作集中進行，以減少散熱。

3.2.5 循環監測 由于大量腹腔臟器還納入腹腔后，解除了對肺的壓迫，早期可發生復張性肺水腫，導致患兒循環障礙。應用強心利尿及呼氣末正壓治療可防止復張性肺水腫發生。本組6例患兒術后立即靜推西地蘭和呋塞米，并加用5cm H2O的呼氣末正壓，均無復張性肺水腫發生。由于出生后患側肺不能充分復張，肺動脈壓力下降不明顯可導致動脈導管持續開放，嚴重的肺動脈高壓甚至可引起右向左分流而出現頑固性低氧血癥。為防止肺動脈高壓危象發生，應使用鎮靜和肌松劑，充分鎮靜，防止患兒躁動；并保持適當的呼吸性堿中毒，二氧化碳分壓維持在28～35mm Hg間。同時嚴密監測心率、血壓、尿量及內環境變化。本組2例患兒由于缺氧、心臟受壓及縱隔移位可導致循環功能障礙，出現低心排綜合征，表現為尿量小于1mL/（kg·h），血壓低于80/50mm Hg，四肢冰涼，末梢循環灌注不良，給予多巴胺和多巴酚丁胺2～5g/（kg·min）持續泵入，2例患兒均于1天后病情明顯改善，四肢變暖，血壓回升，尿量達到1～2mL/（kg·h）。

3.3 重視基礎護理，防止并發癥

3.3.1 預防交叉感染 嚴格執行消毒隔離制度，患兒應放入單獨病室，使用空氣消毒機定時消毒，注意通風，保持病室清潔，空氣新鮮。控制探視次數和人數，避免發生交叉感染。定時為患兒叩胸拍背，霧化吸入，幫助患兒排痰。

3.3.2 預防褥瘡 衣物及床單應柔軟、干凈。定期翻身，避免皮膚長時間受壓。每天至少溫水洗浴2次，便后及時清洗會陰，保持皮膚清潔、干燥，促進患兒舒適，改善全身血液循環，以利于早日康復。

先天性膈疝是新生兒期危急重癥之一，病情危重，進展迅速，如不及時救治可在短時間內死亡。手術治療是唯一有效的方法。近年來，由于對新生兒先天性膈疝并發肺發育不良的認識提高，部分學者認為在維持患兒生命體征穩定的前提下，盡量延遲手術時機，等到肺發育成熟后再手術可降低術后死亡率。但是大部分學者仍堅持急診手術，診斷明確后即手術，修補缺損膈肌，解除腹腔臟器對肺的壓迫，術后延長呼吸機輔助時間，有利于患兒肺發育，降低圍手術期死亡率[2]。本組6例患兒均行急診手術，術前經短期呼吸支持和糾正內環境紊亂，術后1例死亡，存活5例遠期預后良好。新生兒個器官功能發育不全，儲備能力差，再加上膈疝導致的嚴重缺氧，手術死亡率高，圍手術期的精心護理和嚴密監護也是手術成功的關鍵[3-6]。

[1]Chiu PP，Ijsselstijn H.Morbidity and long-term follow-up in CDH patients[J].Eur J Pediatr Surg，2012，22（5）：384-392.

[2]Tovar JA.Congenital diaphragmatic hernia[J].Orphanet J Rare Dis，2012，7（1）：1-15.

[3]錢富華.新生兒先天性膈疝23例圍手術期護理體會[J].齊魯護理雜志，2006，12（11）：2218-2219.

[4]王偉杰，呂俊英，陳鮮威，等.新生兒先天性膈疝52例診治分析[J].中國鄉村醫藥雜志，2O12，19（18）：13-14.

[5]陳中獻，劉文英，熊忠訊，等.新生兒先天性膈疝的圍手術期處理[J]．中華小兒外科雜志，2005，9（26）：457-458．

[6]丁鋒，黃姍，楊星海.先天性膈疝35例診治體會[J].臨床小兒外科雜志，2013，12（2）：128-129.