單荷包四點牽引PPH術在重度混合痔治療中的臨床觀察

張國云 胡曉惠

吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）是Longo[1]于1998年提出并應用于臨床的，其理論基礎是肛墊下移學說。該術式臨床應用以來，具有住院時間短、功能恢復快、疼痛輕的優勢[2]，作為一項相對的新技術，得到了廣泛的應用，成為治療Ⅲ、Ⅳ度內痔的“金標準”。目前，國內外應用該術式方法較多，報道各有優缺點。近三年來，本院通過應用并改進PPH術式，經120例臨床治療觀察，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共120例，均為本院肛腸科2009年1月-2012年10月住院病例。其中男46例，女74例，年齡22～63歲，平均38歲，病程1～6年。臨床表現為Ⅲ、Ⅳ度內痔脫出，55例并嵌頓，20例并肛乳頭肥大，24例并血栓及結締組織外痔；5例并失血性貧血；并存疾病：前列腺增生23例，高血壓病18，糖尿病16例，肺部感染2例，肝硬化1例。120例中43例有保守治療過程，如中藥坐浴、痔瘡栓納肛、外敷痔瘡膏等；曾行各種痔手術者25例。術前均經相應治療及控制后再手術。所有患者有反復間斷性便血、肛門腫物脫出，專科檢查符合環狀混合痔診斷標準。

1.2 手術器械 采用江蘇常州產一次性使用管型痔吻合器，型號：JYGZ-34，包括肛門擴張器，擴張器內芯，縫扎器，帶線器。

1.3 術前準備 術前晚口服甘露醇400 ml后飲水2000～4000 ml，術晨清潔灌腸1次，術前30 min靜脈點滴左氧氟沙星針0.2 g預防感染。

1.4 手術方法 腰硬聯合或單純硬膜外麻醉，患者取截石位，臀部墊高，雙下肢充分外展。會陰皮膚及肛管直腸內碘伏消毒（女性患者同時陰道消毒），鋪無菌手術巾，肛管及直腸內再次消毒，手法充分擴肛達四指，4把組織鉗分別在2點、5點、7點、11點位齒線旁夾住皮膚并向外牽拉，置入肛管擴張器及內芯，取出內芯，將擴張器縫合固定于肛周皮膚3～4針。進一步檢查直腸黏膜脫垂及痔瘡的分布及嚴重程度。借助縫扎器于齒線上3～4 cm 處3點位起用2-0 prolene線于直腸黏膜下層縫荷包線，分別于直腸后壁、右側壁及前壁出針，每次出針后將4-0絲線圈套于prolene線上作為牽引線，縫合一周后在原進針處引出，置入34 mm吻合器抵釘座到荷包線上方，收緊結扎荷包線，荷包線尾端與另3根套入的絲線形成四個牽引點，分別經吻合器四個側空用帶線器引出，每兩兩牽引線用血管鉗夾持，術者食指、無名指分別勾住兩牽引線環適度持續外拉，將吻合器在肛管內做活塞運動，使黏膜最大限度地進入釘倉，左手繼續外拉牽引線同時固定吻合器手柄，右手順時針旋緊吻合器到指定刻度后即可松開牽引線，女性患者檢查陰道后壁是否完整，打開保險裝置，擊發吻合器并保持激發狀態30 s，將吻合器逆時針方向旋轉1/2～1周，緩慢退出頭端取出吻合器，檢查吻合口有無出血，如有出血可用00～000號可吸收縫線跨越吻合口行“8”字縫扎止血。檢查切除黏膜圈的完整性，切除肥大肛乳頭，拆除肛緣處固定線，取出肛管擴張器，部分回縮不全的齒線下痔組織行跨吻合口的痔上黏膜點狀縫扎，可進一步提拉痔組織至回納滿意[3]。術后長效止痛針肛周封閉，肛管內置入裹有凡士林紗條的排氣引流管，無菌敷料包扎，結束手術。

2 結果

本組120例患者手術過程均順利，手術時間10～30 min，平均15 min，術中出血量5～25 ml，平均12 ml，術中、術后無大出血。術后住院時間3～5 d，平均4 d。切除的直腸黏膜組織非常完整，寬窄、厚薄較均勻，平均寬度3.5～4.0 cm，有90例（74.2%）未見肌層組織（病理證實）吻合口距離齒線平均1.6 cm，術后懸吊效果非常滿意。隨訪3～36個月，痔組織均萎縮變小，肛門部無腫物脫出，無便血、感染、肛門狹窄、大便失禁及半失禁等排便功能障礙發生。

3 討論

痔的發生是Treitz肌松弛、延長、斷裂使肛墊從原來固定于內括約肌的位置下移而形成，所以針對下垂的肛墊組織是手術改進的方向，PPH術是在上述理論基礎上發展的，一方面環切一圈痔上直腸黏膜，同時切斷了痔上動脈對痔的血供，術后痔體萎縮[3]；另一方面起到懸吊作用，將下垂的肛墊牽拉固定于齒線上，既可緩解癥狀，又可有效保證精細控便能力[4]。根據內痔發生學說及PPH治療內痔的原理，可適用于所有痔病的治療[5]，但目前仍然認為Ⅰ、Ⅱ期內痔應采用以保守為主的綜合治療，治療的目的是消除癥狀，而不需根治[6]。其主要用于Ⅲ期、Ⅳ期內痔及內痔并發嚴重出血而保守治療效果不佳者[5，7]，尤其對于Ⅲ、Ⅳ度內痔的治療已成為專科醫生的首選[8]。PPH是借助于特制的管型痔切除吻合器切除痔上黏膜和黏膜下層組織，同時完成兩端黏膜的釘合，起到懸吊和斷流的作用。手術的關鍵是黏膜下荷包縫合及對于荷包內被切割直腸黏膜組織牽拉力量的均勻、充分，這兩點決定著切除黏膜的寬度、深淺、完整性、均勻性，從而決定著手術效果。

目前，國內外報告PPH荷包縫合方式很多，有單荷包縫合法、雙荷包縫合法、單荷包縫合加對側牽引線、兩個半荷包縫合4點牽引線等等，各術者習慣與方法不同，切除的直腸黏膜組織情況報告亦不同。有些術者認為牽拉力量的大小決定黏膜切除的多少，對脫垂嚴重者可適當加力，或縫合雙荷包，以切除更多的黏膜[9]，但因牽拉點少，用力后導致受力點處直腸黏膜組織進入吻合器釘倉寬而厚是不爭的事實，切除厚度均勻性、寬窄勻稱性難以保證。從理論上講，要達到直腸黏膜環較大的切除寬度且完整均勻一致，多點牽引是使被切割的黏膜環受力均勻、最大限度的進入吻合器的釘倉的保障，對于已經收緊的荷包線，前后、左右四點牽引已完全保證了受力均衡，從吻合器預留的四個側空的設計來看，也是基于這一要求而為的，如要再過多的留置牽引線已實無必要。四點牽引法能夠保證切除的黏膜環完整均勻，保證了荷包線最大限度的牽引，使黏膜環最大限度地切除[10]。減少了切除黏膜的缺損、切除寬度不夠等弊端。筆者切除黏膜上下寬度為3.5～4 cm，較單荷包切除黏膜組織上下寬度平均為1.6 cm，雙荷包切除黏膜寬度平均為2.5 cm[11]，優勢明顯。術中牽拉荷包線，來回拖動吻合器，使痔上黏膜組織最大量進入釘倉內，從而充分起到斷流、提吊的作用[12]。術后即可見肛緣痔組織被牽納入肛內，術后3～6個月肛門鏡檢查見痔組織體積縮小或消失。為確保達到滿意的效果，應用單荷包四點牽引PPH術應注意以下幾個方面：⑴荷包縫合線距齒線上3～4 cm，且盡量在同一水平，深度達黏膜下層。因此，術式切除黏膜較寬，低于此距離會導致吻合口距齒線較近，甚至切除部分血供豐富的痔核組織，術中出血多，術后疼痛重，可能與吻合口刺激淺部表皮神經組織有關[13]，失去PPH的優勢；縫合平面偏差過大會導致切除黏膜不完整；做荷包縫合時縫合組織太淺，導致吻合口較薄弱，吻合釘間組織少，壓力不夠，易發生吻合口撕裂。相反，若荷包縫合時縫入的組織過多，吻合釘長度不夠，導致吻合口無法有效縫合、裂開[14]。⑵每兩針之間進、出針的針間距應盡量靠近，如間距過大，在外拉牽引線時，單純把荷包線提起而不能很好的起到拉拽直腸黏膜的作用，導致沒有提起的黏膜切割不全或切割的寬度不夠，黏膜環不均勻。⑶結扎prolene荷包線松緊適宜，并非越緊越好。結扎后在內外拉動吻合器中心桿時稍有滑動為度，這樣在牽拉時能使進入釘倉的黏膜組織最多。⑷外拉牽引線應適度，過度用力不僅會導致患者術中、術后下腹部疼痛，而且在吻合器旋緊前導致出血多甚至撕裂黏膜組織，一方面導致大出血，另一方面至吻合不全。在適度用力外牽并使吻合器在肛管內做活塞運動的情況下，已能很好的使直腸黏膜進入吻合器釘倉。⑸術后常規放置凡士林紗條和軟硬適度的排氣管。一方面可以加強止血，觀察術后有無出血，另一方面可以降低肛門直腸內壓力，減輕患者肛周疼痛，并可以防止吻合口瘺。

經120例患者手術觀察及比較文獻報道資料，雙荷包切除黏膜寬度大于單荷包[10]，而四點牽引單荷包技術切除黏膜寬度又大于雙荷包。單荷包四點牽引PPH術在手術時間上出針掛線圈與兩點牽引幾乎無差別。雙荷包縫合雖也能切除一定寬度的黏膜組織，但因直腸黏膜松弛堆積易覆蓋住第一周的荷包線至視野不清晰，兩荷包間距不宜掌握，很難保證兩荷包線間距平行或均勻，且兩次縫合費時要長。單荷包四點牽引PPH術更簡潔高效，值得選擇。

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