腹腔鏡胃鏡聯(lián)合治療局限性胃間質(zhì)瘤的臨床應(yīng)用

黃超林 羅華友 孫亮 舒若

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是胃腸間葉組織來源的非上皮性腫瘤，為不不成熟梭形細(xì)胞或上皮樣細(xì)胞的過度增殖所形成，臨床上較為少見，僅占全部為胃腸道腫瘤的2%～3%，也是胃腸道最常見的間葉組織源性腫瘤[1]。胃腸間質(zhì)瘤組織學(xué)上由梭形細(xì)胞（70%），上皮樣細(xì)胞（20%），或梭形細(xì)胞/上皮樣細(xì)胞混合型（10%）排列成束狀或彌漫狀圖像，免疫組織化學(xué)上特征性表達(dá)CD117（95%）[2]。

局限性胃間質(zhì)瘤（localized GST）是指未轉(zhuǎn)移具有惡性潛能的胃間質(zhì)瘤，其主要通過血道轉(zhuǎn)移和直接侵犯，幾乎不通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]，對放療和化療不敏感，手術(shù)切除是主要的治療手段[4]，手術(shù)切除范圍為腫瘤及其周圍大于2 cm的正常胃壁全層組織，常規(guī)手術(shù)不做淋巴結(jié)清掃[5]。2012年5月-2013年1月本院行腹腔鏡胃鏡聯(lián)合手術(shù)治療局限性胃間質(zhì)瘤25例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例中男10例，女15例，男女比例為1∶1.5。年齡25～70歲，平均55歲。術(shù)前均通過胃鏡、超聲內(nèi)鏡、消化道鋇餐等檢查發(fā)現(xiàn)胃部腫物考慮胃間質(zhì)瘤。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前按胃腸道手術(shù)原則行胃腸道準(zhǔn)備。體位為仰臥人字位，頭高腳底。在臍下緣做10 mm切口置入10 mm Trocar及30度腹腔鏡鏡頭作為觀察孔及氣腹孔，注入二氧化碳建立氣腹，將氣腹壓設(shè)置為12～15 mm Hg[6]。腹腔鏡直視下在左腋前線肋弓下緣2 cm穿刺12 mm Trocar作為主操作孔，左鎖骨中線平臍處穿刺5 mm Trocar作為輔助操作孔，右腋前線肋弓下緣2 cm及右鎖骨中線平臍處各穿刺5 mm Trocar作為助手操作孔[7]。主刀站在患者左側(cè)，助手站在患者右側(cè)，扶鏡手站在患者兩腿之間。首先腹腔鏡直視下全面探查腹腔情況，排除腹腔可見肉眼轉(zhuǎn)移灶。胃管退回食管中，經(jīng)口腔插入胃鏡，探查胃腔尋找并確定腫瘤位置，將腹腔鏡冷光源調(diào)暗，然后胃鏡光源對準(zhǔn)腫瘤，術(shù)者于胃鏡光點透過胃壁確定腫瘤位置，如腫瘤位于胃大彎及胃后壁則需打開胃結(jié)腸韌帶。在胃壁靠近腫瘤處縫絲線一根并打結(jié)作為標(biāo)記，為防止腫瘤破裂出血此標(biāo)記線不應(yīng)直接縫在腫瘤上。操作鉗鉗夾標(biāo)記線并牽拉使腫瘤所在胃壁突出，經(jīng)12 mm Trocar置入腹腔鏡下切割吻合器（EndoGIA），在胃鏡及腹腔鏡直視下距腫瘤邊緣2 cm以上切割吻合胃壁，根據(jù)腫瘤大小可分一次或多次切割吻合。切下標(biāo)本放入標(biāo)本袋經(jīng)擴(kuò)大主操作孔取出，剖開標(biāo)本查看切緣距腫瘤邊緣是否已達(dá)到2 cm以上。標(biāo)本均做術(shù)中快速冰凍切片，病理明確診斷以排外其他胃惡性腫瘤，證實為胃間質(zhì)瘤后，則無需清掃淋巴結(jié)[8]。把胃管重新放回胃中，胃壁切割吻合處放置腹腔引流管一根經(jīng)左下腹5 mm Trocar穿刺孔穿出腹壁固定。

2 結(jié)果

本組施行了腹腔鏡胃鏡聯(lián)合胃間質(zhì)瘤切除的25例患者，術(shù)后病理及免疫組化都診斷為胃間質(zhì)瘤，病變部位胃體前壁10例，胃體后壁8例，胃大彎7例，腫瘤直徑1～5 cm，平均2.5 cm。標(biāo)本切緣病理檢查都為陰性。術(shù)后24～36 h，平均30 h恢復(fù)胃腸道功能，腹壁手術(shù)切口長度為1～5 cm，平均2.5 cm。術(shù)后無吻合口漏、吻合口出血及切口感染發(fā)生，住院時間4～7 d，平均5 d。

3 討論

近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)外科已廣泛應(yīng)用于胃腸外科領(lǐng)域，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中失血少、手術(shù)視野暴露清晰、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快、切口感染率低、腸粘連發(fā)生率低及住院時間短等優(yōu)勢，是目前治療局限性胃間質(zhì)瘤的較好方法[9]。但是局限性胃間質(zhì)瘤由于體積小，有些未突出胃漿膜層，單純使用腹腔鏡觀察尋找病灶較為困難，并且腹腔鏡器械探查缺少人手探查的手感更不利于腫瘤定位[10]。術(shù)中使用胃鏡來協(xié)助腹腔鏡定位能夠完整切除腫瘤并使切緣距腫瘤邊緣2 cm以上保證切緣陰性，其既達(dá)到腫瘤根治目的又體現(xiàn)了微創(chuàng)外科手術(shù)的優(yōu)勢。腹腔鏡胃鏡聯(lián)合切除局限性胃間質(zhì)瘤也有應(yīng)用局限性，其不適合位于賁門、幽門、胃底、胃小彎的腫瘤及腫瘤大于5 cm的患者。局限性切除位于胃賁門、胃幽門的胃間質(zhì)瘤，胃瘢痕愈合容易導(dǎo)致賁門及幽門狹窄[11]。因迷走神經(jīng)的胃前支、胃后支，主要沿胃小彎走行[12]，局限性切除位于胃小彎的腫瘤，必然會損傷胃迷走神經(jīng)影響胃排空及胃酸分泌。因胃的電位起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層[13]，局限性切除位于胃底的腫瘤容易損傷胃的電位起搏點影響胃排空。根據(jù)Fletcher的局限性胃間質(zhì)瘤危險程度分級大于5 cm的腫瘤應(yīng)行胃大部或全胃切除，大于5 cm的腫瘤如行局限性切除還容易導(dǎo)致胃腔狹窄[14]。

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