幕上適時去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的術中應用

王鎮

標準大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷是臨床上經常采用的術式。筆者所在醫院2008年1月-2012年12月對幕上56例特重型顱腦損傷擬采取標準大骨瓣減壓治療，但有23例根據術中情況改為適時去骨瓣減壓，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例重型顱腦損傷患者中，男16例，女7例；年齡43～76歲，平均52歲。受傷原因：車撞傷11例，高處墜落傷3例，打擊傷5例，跌傷6例。入院時情況：傷后30 min～1.5 h入院，平均1 h入院，入院時GCS評分：均為3～5分，一側瞳孔散大15例，雙側瞳孔散大8例，去腦強直1例。所有病例均行頭CT檢查，頭CT提示本組病例腦室均明顯受壓，中線結構偏移>1 cm，同側環池受壓消失的16例，兩側環池受壓消失的7例，頭CT提示血腫情況：單純大量硬膜下血腫3例，復合硬膜下血腫伴輕度腦挫裂傷6例，開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例；大量硬膜外血腫7例，廣泛腦挫裂傷、一側大腦半球腫脹2例。合并有大量氣胸4例。

1.2 手術方法 均按標準大骨瓣切口設計：先于顳部按畫好的切口線做小切口，即切開3 cm，乳突牽開器牽開，局部鉆一孔，咬骨鉗咬開3 cm大小的骨窗，有硬膜下血腫的要切開局部硬膜，清除部分血腫，見腦壓下降較明顯，遂改變切口，按傳統骨瓣開顱重新設計并開顱，用銑刀銑開約6～8 cm×6～8 cm骨瓣，清除血腫。腦壓下降明顯，去骨瓣，帶蒂顳深筋膜瓣連接硬膜減張縫合。對硬膜外血腫術前一側瞳孔散大的可在清除血腫后，放回骨瓣。而有兩側瞳孔散大的，去骨瓣。對開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出的患者采取直接局部骨瓣開顱，清除周圍血腫及壞死腦組織，去骨瓣，膨出的腦組織還納。本術中均根據腦膨出骨窗的高度采取適時骨瓣，以不超出骨窗內緣外0.5 cm為宜。對合并大量氣胸的患者同時行胸腔閉式引流術。

2 結果

采用格拉斯哥結果分級（GOS）：23例中，良好17例（73.91%），中殘3例（13.04%），重殘2例（8.7%），植物生存1例（4.35%），無死亡病例。

3 討論

重型顱腦損傷預后與顱腦損傷的嚴重程度、患者年齡、合并傷及手術的時機與方式有關[1]。手術效果取決于手術是否及時和方法適當與否[2]。傳統上多采用額顳瓣開顱血腫清除，去骨瓣減壓、顳肌下減壓等術式[3]。近年來，多主張去大骨瓣減壓，改良大骨瓣減壓，標準去大骨瓣減壓[4-6]；也出現擴大式翼點人路、經耳后枕頂額部超大骨瓣、經額顳頂枕超大骨瓣等[7-9]。

其中美國Becker教授主張采用的針對急性幕上單側顱內血腫和嚴重腦挫裂傷等重度顱內高壓患者的標準外傷大骨瓣開顱術，這種方法在歐美一些國家得到了廣泛的應用[10]。但對于其手術指征的選擇及手術方式的應用目前仍有很大的差異及爭論[11-12]。也有觀點認為，標準外傷大骨瓣手術雖然能夠取得短期效果，但不能改善患者長期預后[13]。手術方式應以實際情況做最后決定。是否須行減壓措施，大多是在手術中作出決定的[14]。對單純急性硬膜外、下血腫，如果不伴明顯腦水腫，可不行去骨瓣減壓術。去骨瓣減壓的范圍應根據術中顱內壓及術前CT顯示腦損傷的范圍來決定，清除血腫及毀損腦組織后，腦壓仍很高，或術前CT顯示廣泛腦損傷，則行大骨瓣減壓術[15]。本組雖術前也由于患者病情重而擬行標準大骨瓣減壓，但根據術中情況做適時調整，最終沒有按術前的設計進行，避免了大骨瓣開顱所可能帶來的危害。探討其原因可能有以下幾個方面：（1）受傷至手術時間短：筆者所在醫院地處市中心，交通便利；CT掃描快不超過1 min；筆者所在科都是高年資醫生，隨時可進行手術。（2）患者的原發性損傷不重：主要是繼發損傷；如本組中單純大量硬膜下血腫3例，復合硬膜下血腫但輕度腦挫裂傷6例，大量硬膜外血腫7例，而開放性顱腦損傷顱骨粉碎骨折腦組織從骨折處膨出5例伴有嘔吐物阻塞呼吸道及大量氣胸至呼吸緩慢；廣泛腦挫裂傷、一側大腦半球腫脹2例合并有大量氣胸。由于嘔吐物阻塞呼吸道及大量氣胸致患者呈現出特重型顱腦損傷。（3）年齡偏大：由于老年人本身存在腦萎縮，有代償空間，因此骨瓣也不宜太大。同時老年人頭皮也萎縮，較年輕人頭皮有更大的舒伸范圍。（4）術前判斷缺陷：本組有3例在小切口清除硬膜下血腫時發現有血腫包膜，血腫為急性及慢性硬膜下血腫混合，血腫清除后腦壓不高，遂決定骨瓣不擴大。而術前CT所呈現的血腫為大量高密度，無法分清是急性血腫與慢性血腫的混合，導致術前的誤判。所以，手術中骨瓣究竟需要開多大，最終要取決于術中情況。骨窗大小應合理[16]。小骨瓣及傳統的額顳瓣、顳頂瓣或顳肌下減壓骨窗，難以明確出血來源，不能充分暴露額極、顳極及腦的底部，難以徹底清除壞死腦組織及對出血來源的止血。由于減壓不充分，導致造成外側裂靜脈回流障礙，會導致惡性腦水腫、腦膨出、腦組織嵌頓，加重腦疝而死亡[17]。但標準大骨瓣開顱減壓手術創傷大，手術時間長，術中出血多，?？梢饑乐夭l癥，且術后遺留的骨缺損范圍大，Ⅱ期修復顱骨比較困難，故去大骨瓣減壓必須嚴格掌握指征[18]。標準大骨瓣減壓術，破壞了顱內正常的生理平衡，術后易引起局部腦膨出、軟化、囊變，增加顱骨缺損綜合征的發生率[19]。

正如在“專家點評”中江基堯提到嚴重腦挫裂傷合并顱內血腫腦疝患者采用什么樣的骨瓣減壓術式，國內外仍有爭議。無論哪種減壓方式，療效是關鍵。劉佰運也提到腦挫裂傷手術方式的選擇原則：一方面達到急性期搶救生命的效果；另一方面還要考慮患者以后的生活質量與顱骨修補問題。因此，并不是骨瓣越大越好，至于選擇何種去骨瓣術式應因人而異[20]。骨窗太大或太小并發癥都較多[21-23]，有人認為在手術效果上，減壓骨窗下緣與顱底距離比骨窗大小更有意義[24]。Munch的研究顯示標準大骨瓣減壓能獲得較好的短期療效，但不能改善患者的預后[25]?？傊?，要根據術中具體情況，應采取適時去骨瓣減壓治療重型顱腦損傷。

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