鼻膽管引流在老年ERCP術后的臨床應用及護理

李娥

近年來，隨著內鏡技術的不斷發展，經內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及相關技術以其創傷小、術后恢復快、療效確切和費用少等優點，廣泛應用于臨床膽胰疾病的診斷與治療中。ERCP檢查可同時進行EST、取石、擴張、放置引流支架等相應的內鏡治療，使原來需要外科開腹手術的某些胰膽疾病患者避免手術的痛苦，特別適用于不宜開腹手術的老年患者或合并有其他器官嚴重損害的患者，但ERCP術后導致的各種嚴重并發癥在一定程度上限制了該技術的廣泛應用。ENBD是在十二指腸鏡直視下施行的膽道置管引流減壓術，是早期膽道減壓引流的一種微小侵入性治療方法，我們采用內鏡鼻膽管引流(Endosco picnaso biliary drainage，ENBD)技術預防老年ERCP術后并發癥急性胰腺炎，收到良好效果，現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年1月至2011年1月在汕頭大學醫學院第一附屬醫院肝膽外科經ERCP確診后行EST或EST+取石術并放置鼻膽管引流老年患者60例，排除合并膽源性胰腺炎。患者年齡60～81歲，平均67歲，男47例，女13例;膽總管結石51例，炎性狹窄9例。60例患者有不同程度的心、肺、肝等基礎疾病，其中:冠心病24例，陳舊性心肌梗死7例，糖尿病15例，慢性支氣管炎11例，慢性阻塞性肺氣腫3例，肝硬化4例。選取同期ERCP術后未放置鼻膽管引流老年患者60例作為對照組，兩組患者的年齡、性別、基礎病程度等一般資料經比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 內鏡采用OLYMPUS-V電子十二指腸鏡，鼻膽管采用德國MEDWORK公司的NAS2-07型鼻膽管。患者取左側臥位，進鏡找到十二指腸乳頭后行膽胰管造影，確定梗阻部位。將導絲插至梗阻以上膽管，選擇引流范圍最豐富的膽管，確定該處為理想引流部位。將鼻膽管順導絲插入到預定部位，退出導絲，然后在線監視下將鼻膽管退出十二指腸鏡，最后將鼻膽管從鼻腔引出并固定。

2 結果

2組患者操作均成功。鼻膽管引流組術后血清淀粉酶為(146.32±97.55)，無1例發生胰腺炎，無鼻膽管引流組術后血清淀粉酶(327.32±257.18)，4例發生胰腺炎，但均未發展成重癥胰腺炎，經及時處理后好轉。兩組相比差異有顯著性(P ＜0.05)。

3 ENBD護理

3.1 心理護理 盡管ERCP術后ENBD具有創傷小、恢復快、療效確切等優點，但因為在完全清醒的狀態下進行手術，患者對內鏡的刺激比較敏感，尤其是老年患者的精神壓力大，往往產生緊張、焦慮、恐懼等心理，經常難以配合醫生操作，影響手術的順利進行。因此，護士應耐心細致地根據老年患者的實際情況，向患者介紹此手術的目的、方法、必要性、優越性、操作過程及配合要領，介紹成功病例和操作者情況，消除患者的顧慮;同時講清可能發生的并發癥及應對措施，以消除老年患者和家屬的緊張、焦慮情緒，以最佳的心理狀態積極配合治療和護理。及時了解患者思想動態，盡量滿足其生活需求，鼓勵其戰勝疾病。

3.2 病情觀察 監測生命特征、神志的變化。測量體溫，重點觀察有無發熱情況。2例患者術后第1 d體溫37.5～38℃，經處理好轉。觀察有無腹痛、嘔血、黑便等胃腸道出血情況，觀察有無尿少和腸麻痹發生。

3.3 妥善固定引流管 固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側及面頰部，接引流袋或低負壓吸引器于床房，指導患者掌握相應的配合技巧及固定方法。加強巡視，經常檢查，隨時保持引流管的完好固定。

3.4 保持引流管通暢 應加強督促檢查和病情觀察，防止引流管脫落、扭曲、受壓折疊、堵塞。做好床旁交接，發現引流不暢及時查明原因，排除故障。若引流中有大量的白色絮狀物或泥沙，對此類情況用慶大霉素和生理鹽水或敏感抗生素進行膽道沖洗，既可預防鼻膽管阻塞，又可預防和控制膽道感染。沖洗時嚴格無菌操作，嚴格控制沖洗速度和壓力，切忌用力過猛，沖洗速度過快或壓力過大，造成膽道壓力驟然增高，引起患者不適，發生逆行感染或毒血癥的不良后果。一般沖洗滴速控制在10滴/min。

3.5 加強引流物的觀察 長期膽道梗阻及黃疸患者，引流膽汁可為深黃色或醬油色，引流量可達400～1100 ml/d。置管鼻膽管引流后患者癥狀可隨膽管下段梗阻解除，炎性水腫消退而逐漸減輕，膽汁顏色逐漸轉淡，膽汁量也逐漸減少。應及時向醫生報告，通過觀察引流液變化，有利于醫生掌握病情及調整治療方案。

3.6 拔管時間 引流時間依病情而定，體溫、血象恢復正常，腹痛、腹脹緩解后3 d可拔管。

4 討論

隨著內鏡技術水平的提高以及治療器械的更新，ERCP術作為一種先進的有著診斷和治療雙重功能的微創手術廣泛應用于臨床。ERCP術具有術前準備簡便、創傷小、手術病死率低、術后恢復快、療效確切等優點，尤其適用于老年患者。膽胰疾病是老年患者的常見病，老年患者的重要器官功能趨向衰老狀態，免疫力低下，感覺遲鈍，應激能力差，心肺功能代償較差，手術耐受力極差，且合并癥多，使病情更加復雜。多數老年患者有外科手術禁忌證或因風險大而不愿意手術，ERCP術對老年膽胰疾病患者尤其能體現內鏡下微創治療的優越性，且療效肯定［1］。

但ERCP術后導致的各種嚴重并發癥在一定程度上限制了該技術的廣泛應用，其中尤以急性胰腺炎最為常見。ERCP術后胰腺炎病因主要有:造影時感染擴散，壓力過高［2］;插管次數過多及胰管內多次注射時胰管開口及周圍黏膜誤傷或過度灼傷［3］;切口太小或結石未能取盡，引起壺腹部梗阻，有胰腺疾病基礎行ERCP者術后較非胰腺病者術后易并發急性胰腺炎，伴有Oddi's括約肌功能紊亂、炎癥狹窄及膽管測壓術后也容易發生胰腺炎［4］。

ENBD是一種安全、有效的內鏡非手術膽道外引流的方法，具有操作簡便、痛苦少、并發癥少、癥狀恢復快等優點，越來越廣泛用于臨床。鼻膽管能有效引流膽汁，減少胰液返流，同時能將嵌頓于共同通道的結石推開，有效防止急性胰腺炎重癥化［5］，對共同管、胰管均有支撐引流作用。本組通過對老年患者行ERCP術后進行鼻膽管引流的觀察和護理，體會到術前加強心理護理、術后嚴密觀察病情變化、保證引流通暢是ERCP術成功的有力保障，內鏡鼻膽管引流可減少老年ERCP術后胰腺炎的發生，是一種創傷小、安全有效的膽道引流方式。

［1］薛盈川，姚英，顧曉濤.老年患者腹腔鏡膽囊切除術110例護理.同濟大學學報:醫學版，2007，28(Suppl):142-144.

［2］沈潔，周怡和，王國良，等.診斷性ERCP并發癥分析.世界華人消化雜志，1999，7(6):509.

［3］周春立，賈黎明.內鏡下逆行胰膽管造影術后近期并發癥原因及防治.蘇州醫學院學報，1999，19(7):827.

［4］李兆申，許國銘，錢煦岱.胰腺疾病患者ERCP術后并發高淀粉酶及急性胰腺炎臨床對比研究.中華消化內鏡雜志，1999，16(2):75-77.

［5］田伏洲，黃大熔，黎冬暄，等.內鏡鼻膽管引流術預防急性胰腺炎重癥化的前瞻性研究.中華消化雜志，1997，170(1):52-53.