直接單鼻腔-蝶竇入路顯微鏡聯合鼻內窺鏡手術治療蝶竇內占位性病變

陳鋒剛

蝶竇位于顱面深部, 部位隱蔽, 結構復雜, 其早期病變局限于蝶竇內, 常無癥狀或癥狀不典型, 前鼻孔鏡常規檢查難發現異常, 普通X線攝片效果欠佳, 加之蝶竇占位性病變早期臨床癥狀無特異性, 因此以往常被漏診或誤診［1,2］。近年來, 隨著鼻內鏡手術經驗的不斷積累和內鏡技術的應用范圍的不斷延伸, 鼻內鏡微創手術取得滿意的療效［3］。本文回顧陜西省富平縣醫院耳鼻喉科采用直接單鼻腔-蝶竇入路顯微鏡聯合鼻內窺鏡手術治療11例蝶竇內占位性病變患者的情況, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者11例, 男7例, 女4例, 平均年齡(39.5±2.1)歲。病程為1～12個月。術前均診斷為蝶竇占位性病變, 術后病理診斷為：蝶竇黏液囊腫5例, 蝶竇低分化腺癌1例、孤立性蝶竇炎2例、蝶竇息肉2例和蝶竇曲霉菌病1例。視乳頭蒼白2例, 視乳頭水腫1例, 余未見異常。2例可見鼻咽頂部向下膨隆, 余均未見明顯異常。CT或MRI檢查報告為蝶竇內占位性病變11例。

1.2 治療方法 全麻后取仰臥位, 頭向后仰并稍向一側偏斜。常規消毒, 濕繃帶填塞口咽部。鋪無菌巾, 放置手術顯微鏡, 腎上腺素生理鹽水棉片充分收縮鼻腔。選擇病變側鼻腔入路, 如病變在雙側蝶竇則選擇左側鼻腔入路。經術側鼻腔后鼻孔上緣找見的蝶竇開口, 尋此方向將牽開器伸入蝶竇前壁, 并置其前端上緣于蝶竇竇口附近。用牽開器前端向對側折斷鼻中隔后部, 并向外側折斷同側中鼻甲, 繼而撐開牽開器擴大術野, 將鼻中隔后部和蝶竇前壁黏膜弧形切開并翻向外側, 咬除鼻中隔后部少許骨質即可進入蝶竇。依據需要擴大蝶竇前壁開窗, 其大小以既滿足手術需要, 又不過大而傷及周圍重要結構為宜。雙極電凝器電灼竇黏膜并切開之,進入竇腔切除病變, 注意留存病理標本。如系囊腫則先用細針穿刺抽取囊液, 為鏡檢及細菌培養加藥敏之用, 以指導后續治療, 囊腫者則切開囊壁擴大開窗至1.5 cm×1.5 cm左右,使之充分引流, 注意勿損傷蝶竇外側壁重要結構, 用慶大霉素生理鹽水沖洗干凈, 適時調整顯微鏡, 多能滿意切除腫瘤和息肉, 為防其不能達到的死角盲區殘留病變組織, 則使用鼻內窺鏡, 行多方位多角度觀察竇腔, 切除病變組織。并反復與影像學資料核對, 以免殘留。術側鼻腔用凡士林紗條填塞, 術后3～5 d 拔除凡士林紗條。術后應用抗生素預防感染。1例癌腫患者給予相應的化療和放療。

2 結果

10例全部切除病變, 1例大部分切除腫瘤。術中出血量100～2500 ml。術后1～12 d, 11例患者頭痛均有改善, 7例視力下降患者術后14 d均有所恢復, 9例治愈, 無并發癥；2例并發細菌性腦膜炎, 經保守治療痊愈出院, 無死亡病例。隨訪6～12個月, 所有患者鼻內鏡檢查蝶竇前壁開窗, 竇腔諸內壁光滑。無異常分泌物。雙鼻腔黏膜正常, 通氣良好。

3 討論

鼻內鏡下蝶竇手術路徑有很多種, 對于不同的蝶竇病變,選擇更直接、微創、相對安全是現代鼻內鏡蝶竇手術的基本原則。本組資料中作者采用直接單鼻腔-蝶竇入路, 此術式經單鼻腔直達蝶竇前壁, 切口小, 術后無明顯切口痛, 并發癥少。鼻內鏡下手術容易尋找蝶竇竇口, 易于辨識病變組織, 使術野更清晰, 病灶清除更徹底, 增加了手術安全性。本文中結果顯示患者術后1～12 d, 11例患者頭痛均有改善, 7例視力下降患者術后14 d均有所恢復, 9例治愈, 無并發癥發生。

綜上所述, 直接單鼻腔-蝶竇入路顯微鏡聯合鼻內窺鏡手術是治療蝶竇內占位性病變的一種有效手術方式, 其具有定位準確、創傷小, 安全性高, 有助于患者的康復。

［1］郭潔波, 張湘民.蝶竇孤立性良性占位性病變23例的診斷及治療.新醫學, 2003, 34(5):313-315.

［2］王勝軍, 遲放魯.蝶竇占位性病變的眼部首發癥狀.上海醫學,2003, 26(2):156-157.

［3］許庚,李源,史建波.經鼻內窺鏡顱底手術的探討.耳鼻咽喉-頭頸外科,1998(5):205-209.