探討經皮穿刺內鏡下胃造瘺的方法和術后護理要點

阮妮 張啟確 曾凡永

經皮穿刺內鏡下胃造瘺手術在臨床上是一種新型的管飼方法和內鏡介入技術, 對不能經口進食的患者進行胃腸內營養, 亦可作為胃腸減壓應用。該術式具有簡單易行、安全快捷、風險小、并發癥少等優點。廣東省中山市東鳳人民醫院實施經皮穿刺內鏡下胃造瘺術的54例患者, 術后給予精細的護理, 取得滿意的效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2007年1月～2013年1月期間收治的54例行經皮穿刺內鏡下胃造瘺術患者, 其中男女例數分別為32例和22例；年齡范圍在59～83歲之間, 平均年齡為(68.5±3.1)歲；54例患者中食管癌23例, 腦血管意外后遺癥、重型顱腦損傷16例, 鼻咽癌放療后吞咽困難9例, 重癥肌無力6例。

1.2 方法

1.2.1 胃造瘺方法 采用Introducer法胃造瘺術, 可在胃鏡室或推電子胃鏡主機于患者床旁施術。術前行全麻, 取平臥,經口插入胃鏡, 通過胃鏡定好腹壁造瘺穿刺部位。常規消毒,用1%利多卡因局部浸潤麻醉。于造瘺穿刺部位兩旁約1cm處分別作為胃壁固定穿刺部位, 用CREATE MEDIC株式會社的經皮胃造瘺套件的胃壁固定器垂直刺入胃壁固定穿刺部位, 胃鏡確認固定器刺入充氣胃腔, 拔除固定器黃色管心針,將縫線插入固定器, 通過藍色管心針的線把持器將縫線套住,拔出固定器使縫線經兩管心誘導至體外, 在腹壁處結扎, 固定腹壁及胃壁。在對稱的部位用同樣手法進行腹壁及胃壁固定。在造瘺穿刺部位作一小切口, 將裝配好T形持撐套的PS針垂直刺入胃內。留下T形持撐套, 拔去PS針, 立刻將造瘺管插入T形持撐套, 由氣囊注水口注入規定量的滅菌蒸餾水使氣囊擴張后, 拔出T形持撐套, 使氣囊與胃壁接觸, 然后將T形持撐套撕裂除去。于腹壁用繃帶固定造瘺管。術后8 h患者無不良反應即可注入流質食物, 每次注入300～500 ml,3～5次 /d。

1.2.2 術后護理方法

1.2.2.1 一般護理 術后臥床休息24 h, 并密切的觀察患者呼吸、神智、體溫、脈搏、血壓等臨床指標, 觀察患者有無腹脹、腹痛等情況。

1.2.2.2 腸內營養護理 術后8 h患者無不良反應即可注入流質食物, 每次注入300～500 ml, 3～5次/d。并逐漸過渡到半流質食物, 食物溫度在38～40℃, 食物攝入速度及劑量應適當, 在攝入食物前后用30 ml的生理鹽水或者溫開水對瘺管進行沖洗。在每次攝入食物的時候應把患者頭抬高, 讓患者維持在半臥位狀態, 此種位置維持在30～60 min, 其可有效降低食物反流現象發生。

1.2.2.3 造瘺管及皮膚護理 造瘺管可通過外墊進行固定,防止出現扭折和移位現象。在手術后固定不用太緊, 防止壓迫嚴重導致壞死性肌膜炎, 之后患者可根據其自身感覺將外墊調節到合適位置。保持造瘺口及周圍皮膚清潔干燥, 防止感染。造瘺口感染大部分是因為營養液外滲殘留在造瘺口周圍, 從而導致細菌大量繁殖, 另患者在沐浴的時候造瘺口保護不當, 也是引起感染的原因, 所以應保持造瘺口及周圍皮膚清潔干燥、防止沐浴時淋濕, 并定期進行腹部檢查, 防止腹壓過高。若是出現造瘺口及周圍皮膚紅腫、疼痛、局部溫度過高等情況時, 應及時報告醫生, 治療：用2%過氧化氫進行清洗, 再用0.9%氯化鈉溶液清洗, 涂抹氧化鋅軟膏。

1.2.2.4 并發癥及其護理 該術式并發癥發生率較低, 常見并發癥為：①造瘺口感染。治療：用生理鹽水清潔局部皮膚、碘消毒造瘺口及周圍皮膚, 靜脈注射抗生素, 3～5 d癥狀消失；②造瘺口肉芽組織生長。治療：用10%的氯化鈉溶液進行局部清洗, 可有效預防肉芽組織生長引發的局部出血,3次/d, 早、中、晚各一次。對于煩躁患者應使用腹帶固定造口管, 并進行包扎。造瘺管每隔1～6個月進行一次更換(根據造瘺管質量來定), 如出現管道有異味、水囊破裂脫管等現象應去醫院就診更換, 一旦發生脫管應停止喂食, 并在半臥位的前提條件下使用75%乙醇消毒造瘺口外周, 重新插入新造瘺管, 注入5 ml滅菌注射用水將水囊充滿。常見的胃腸道并發癥為腹瀉、便秘、出血、腹脹等, 應合理搭配飲食比例,并在食物攝入的過程中注意溫度和速度, 注意觀察嘔吐物顏色及是否有黑便, 一旦出現消化道出血, 護理人員應及時通知醫護人員進行內鏡止血。

1.2.2.5 出院指導 經皮穿刺內鏡下胃造瘺術留置的胃造瘺管保留時間范圍在6個月～2年, 因此護理人員應對患者及其家屬進行造瘺管護理知識教育, 掌握造瘺管的正確使用方法。患者需要家庭腸內營養時醫護人員應仔細認真告知患者及家屬及時關注相關的營養知識, 讓家屬變為腸內營養的執行者；還需對患者營養指標進行檢測, 合理調整營養液的成分與計量, 促進患者早日康復。

2 結果

經過精心的術后護理, 隨訪6個月, 沒有患者出現嚴重并發癥。

3 討論

近些年來我院經皮穿刺內鏡下造瘺手術應用范圍不斷擴大, 其在長期吞咽困難或進食困難而胃功能正常、缺乏腸內營養的患者中較為適用, 其具有并發癥少、安全快捷等優點,該方式還可減少因長時間放置鼻導管造成的鼻腔咽喉黏膜糜爛出血, 或者因為反流誤吸引起的肺部感染。護理人員在手術后給予精細的護理, 有效的降低了并發癥的發生率, 且該術式值得臨床廣泛推廣應用。

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