106例急性特重型顱腦損傷的救治體會

趙永紅 王秀蘭 劉永文

106例急性特重型顱腦損傷的救治體會

趙永紅 王秀蘭 劉永文

特重型顱腦損傷；救治；體會

急性特重型顱腦損傷(GCS3～5分)死亡率和致殘率高達60%以上, 是顱腦損傷治療的重點和難點。本文論述了2009年1月～2013年1月之間內蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗醫院收治的106例特重型顱腦損傷患者的救治體會和效果, 以期為同道提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男性80例,女性26例。年齡區間6～74歲,平均40歲。傷者入院時間1.5～16 h, 平均6.6 h。

1.2 受傷類型根據受傷原因 車禍后傷者66例, 從高處墜落傷者33例, 受器物打擊傷者7例。根據受傷機理分:由于減速傷者57例, 由于加速傷者35例, 由于回旋傷者7例,受傷機理不明確的7例。根據著力部位分：額部著力54例,枕部著力32例, 顳部著力16例, 部位不詳者4例。

1.3 臨床表現和診斷 106例特重型顱腦損傷中, 雙側瞳孔出現縮小者25例, 雙側瞳孔出現散大者15例, 瞳孔現不等大者66例。依據CT掃描和神經系統常規檢查, 并結合臨床表現, 診斷為硬膜外血腫的54例, 腦挫裂傷伴顱內血腫的42例, 彌漫性軸索損傷的10例。

1.4 治療方法 106例急性特重型顱腦損傷患者均給予手術治療, 術前應用大劑量脫水藥物。106例患者中單純血腫清除32例(腦組織張力不大, 腦搏動良好者), 單純去骨瓣減壓16例,血腫清除加去骨瓣減壓58例。所有病例術后均立即行氣管切開, 早期采用甘露醇脫水以降顱壓, 亞低溫療法保護腦組織,應用鈣通道拮抗劑, 持續監測并控制血糖等手段。

2 結果

本組106例中, 根據GOS評分：術后恢復良好者48例(其中19例硬膜外血腫, 6例額葉挫裂傷伴顱內血腫), 中殘32例,重殘14例, 植物生存2例, 死亡10例。

3 討論

3.1 特重型顱腦損傷病例的死亡率及致殘率高, 瞳孔變化對顱腦損傷診斷分型和預后有重要意義。通過臨床對特重型顱腦損傷患者的救治, 作者體會, 應當把觀察瞳孔變化作為顱腦損傷診斷分型和預后一項重要指標。尤其是應用大劑量甘露醇脫水后觀察患者瞳孔變化, 更有臨床意義。應用甘露醇脫水不僅能夠降低患者顱內壓, 而且在應用后通過對瞳孔變化的觀察, 可以預測救治結果。為使顱內壓能夠迅速降低,作者在臨床上甘露醇一般用2～4 g/(kg·次)。有文獻［1］報道,瞳孔散大若超過90 min, 則為意識恢復的極限, 此時手術或采用其他搶救措施, 效果極差。通過臨床觀察作者認為, 手術時機是治療的關鍵, 在瞳孔散大30～60 min之前手術, 患者恢復良好或中殘比例就高。應用甘露醇脫水后, 如果瞳孔有回縮, 或瞳孔有一側回縮, 說明有搶救成功的機會, 應盡快采取手術治療。本文報道的106例中經手術后恢復良好48例,中殘32例, 重殘14例。作者還注意到, 如果應用脫水劑后瞳孔無回縮或繼續散大者, 雖然經過搶救, 患者均無效死亡。作者體會, 臨床如遇到此種情況, 應考慮手術搶救是否必要。不過, 盡管患者雙側瞳孔散大, 但在應用大劑量脫水后瞳孔有回縮現象, 應及時救治。術前大劑量應用甘露醇脫水和及早手術是治療特重型顱腦損傷的關鍵, 大劑量脫水劑后散大的瞳孔無回縮可判斷特重型顱腦損傷的預后。

3.2 特重型顱腦損傷的救治應及時采用亞低溫治療, 并早期進行。通過查閱文獻［2］可知, 亞低溫療法對腦組織的保護作用, 主要有以下幾個方面：①亞低溫可顯著降低腦耗氧量, 減少了乳酸堆積；②可保護血腦屏障, 減輕腦水腫；③可抑制內源性毒性物質的產生, 減輕了內源性毒物對腦組織細胞的損害；④可減輕腦細胞結構蛋白的破壞, 促進腦細胞結構的功能的修復。經過亞低溫治療, 患者的頭部溫度可控制在30℃左右, 這時耗氧量明顯減少, 腦組織代謝降低, 能夠延長細胞的生存時間, 為組織安全度過水腫期和后續治療可提供時間保證。這一點我們在臨床深有體會。

有實驗［3］證實, 大腦在損傷后10 min～24 h內大腦皮層微血管減少, 血管痙攣, 提示微循環障礙。腦缺血是產生外傷性腦水腫的重要因素。早期應用鈣通道拮抗劑, 可以解除腦血管痙攣, 改善微循環, 預防腦缺血、缺氧, 防止腦水腫,阻斷了外傷所致腦直接損害→血管痙攣→微循環障礙→腦缺血缺氧→血管通透性改變→顱內壓增高→腦疝形成→壓迫呼吸循環中樞→呼吸循環功能紊亂→進一步加重腦缺血缺氧這一惡性循環過程, 為腦損傷的修復創造了良好的內環境。

另外, 氣管切開能解除呼吸道梗阻, 及時徹底吸出呼吸道分泌物, 能有效維持呼吸道通暢。由于特重型顱腦損傷的患者呼吸機能障礙, 呼吸道分泌物多, 甚或多有誤吸, 故應及早行氣管切開。所以, 急性特重型顱腦損傷的救治中, 氣管切開也是重要的環節。氣管切開還可使呼吸的有效交換量顯著提高, 提高動脈血氧飽和度, 改善腦缺血, 減輕腦水腫,降低顱內壓, 所以對預防腦疝形成有極重要的作用。

［1］ 張遠征, 段國升, 張紀.急性顱高壓雙瞳孔散大后意識和呼吸功能不可逆的時限－實驗研究.中華神經外科雜志, 1987, 3:214-216.

［2］ 江基堯, 朱誠, 張光霽.亞低溫對實驗性顱腦損傷中神經功能的保護作用.中華神經外科雜志, 1994, 10:263-265.

［3］ 萬琪, 易聲禹, 章翔, 等.急性腦損傷腦微血管三維構型和超微結構實驗研究.中華神經外科雜志, 1996, 12:105-107.

015400 內蒙古巴彥淖爾市杭錦后旗醫院