剖宮產術后晚期產后出血15例分析

陳穎

剖宮產術后晚期產后出血15例分析

陳穎

近年來, 各地區剖宮產結束分娩比例逐漸增加, 術后晚期產后出血并發癥的發生率也逐漸上升, 危及產婦生命, 應引起重視。

剖宮產；晚期產后出血；術后分析作者對阜新礦業集團總醫院近4年來收治的15例剖宮產術后晚期產后出血患者的診治情況進行分析, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者年齡19～36歲, 平均27歲。初產婦8例,經產婦3例, 二次剖宮產4例。合并胎膜早破3例, 雙胎2例,妊娠期高血壓3例, 中度貧血2例。其中由基層醫院轉入本院12例。

1.2 診斷標準 術后24 h至產后6周內, 子宮出血持續或間斷。表現為產后血性惡露不凈或血性惡露由少增多；有的突發大量出血, 其中一次出血≥500 ml者。

1.3 臨床表現 3例表現為突發一次性大量出血, 2例表現為多次大量出血, 10例持續或間斷少量至中等量出血。伴腹痛者10例, 發熱寒戰者(體溫超過38℃)5例, 重度貧血3例,失血性休克2例。

2 結果

15例患者均采用多種治療方法聯合應用：宮縮劑促進子宮收縮、廣譜抗生素控制感染、輸血糾正貧血、支持對癥、提高患者自身免疫能力等。9例超聲回報：子宮前壁切口部位肌層回聲不均, 可見強回聲光斑及低回聲小暗區, 提示子宮切口愈合不良。其中2例經積極治療后再次多量陰道流血, 剖腹探查見子宮切口周圍肌組織壞死廣泛, 血供不良,遂行子宮次全切除術。3例剖腹探查見壞死范圍小, 炎癥輕微,周圍血運好, 行子宮切口清創修補術。2例超聲回報：宮腔底部及子宮下段見液性暗區及強回聲光點光斑, 提示宮內殘留。在超聲監視下行診刮術, 刮出物病理提示胎盤胎膜組織。4例超聲排除宮內殘留, 查體可捫及子宮增大、變軟, 宮口松弛, 有血塊堵塞, 診斷為子宮復舊不全, 經積極治療痊愈。

3 討論

剖宮產術后晚期產后出血, 以術后2～3周左右多見。主要原因為子宮切口愈合不良或裂開, 其次為子宮復舊不全及胎盤胎膜殘留。

3.1 病因分析

3.1.1 子宮切口愈合不良或裂開 子宮下段橫切口：①切口感染：子宮下段橫切口靠近陰道, 如果患者術前有胎膜早破、陰道檢查次數多、產程延長、陰道炎, 或合并貧血、低蛋白血癥、糖尿病等均易發生切口感染, 致切口愈合不良。②橫切口選擇過高或過低：宮頸以結締組織為主, 血供不良, 愈合能力差, 橫切口過低, 易出現局部缺血壞死至切口裂開。如切口過高, 切口上方宮體肌組織與切口下方子宮下段肌組織厚度相差大, 縫合時不易對齊, 致切口愈合不良。③由于下段橫切口兩側接近子宮血管, 血供豐富, 且妊娠子宮多數右旋, 左側血管更易損傷, 術中如止血不徹底, 活躍性出血的血管未予縫扎, 形成局部血腫, 或局部組織感染壞死, 致使切口不愈合。④縫扎技術不過關：縫扎過多過緊過密, 影響血供, 組織壞死。縫扎過疏, 有小血管漏縫, 形成血腫, 易合并感染。均可致子宮切口裂開出血。

3.1.2 子宮復舊不全 多種因素可致子宮復舊不全。如：子宮內膜炎、子宮肌炎、多胎妊娠、羊水過多、多產婦、過大胎盤等。

3.1.3 胎盤胎膜殘留 分娩時胎盤胎膜殘留, 殘存組織在宮內變性機化, 甚至有息肉形成。當其壞死脫落時, 暴露基底部血管, 引起出血。

3.2 治療措施 應在提高患者自身免疫能力前提下, 應用宮縮劑促進子宮收縮；應用廣譜抗生素控制感染, 貧血患者輸血糾正貧血；支持對癥等治療。同時根據超聲檢查結果做相應處理。切口愈合不良或裂開病例經保守治療后仍反復陰道流血, 或再次發生大出血者應行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小, 炎癥輕微, 可行清創縫合。若組織壞死范圍大,酌情做子宮次全切除或子宮全切除術。超聲提示宮內殘留者,應在超聲監視下, 在開放靜脈通道輸液、備血及準備手術條件下行診刮術。要注意操作應輕柔, 避免子宮穿孔。

3.3 預防 減少晚期產后出血的發生, 可明顯降低產婦死亡率, 應做好預防工作。①正確掌握手術指征, 對無指征剖宮產盡可能避免。②加強孕婦產前檢查的管理, 及時發現妊娠合并癥, 積極治療。如產婦合并貧血、營養不良等應盡早糾正。③加強剖宮產手術操作的學習, 合理選擇子宮切口；防止切口向兩端撕裂；術中徹底止血, 避免形成血腫造成感染。特別應加強基層醫院剖宮產術的培訓。④術中應嚴格無菌操作, 避免醫源性感染。術后選擇有效抗生素, 減少產褥感染的發生。⑤術后仔細檢查胎盤胎膜, 如有殘留, 應及時取出。避免副胎盤殘留。⑥術后鼓勵產婦盡早開奶, 堅持母乳喂養。適當離床活動, 促進惡露排出, 有利于子宮復舊。⑦產婦出院后做好產后訪視, 如發現異常, 及時診治。

123000 阜新礦業集團總醫院婦產科