剖宮產術后再次妊娠分娩方式的探討

李翠英

近年來剖宮產率明顯上升, 剖宮產術后再次妊娠病例隨之增多, 大多數再次妊娠孕婦分娩方式仍選擇剖宮產。雖說剖宮產術在高危妊娠處理中確實起到一定的作用, 但是對母兒并不是絕對安全, 相反由此引起的母嬰并發癥的報道日益增多, 因此如何正確選擇剖宮產術后再次妊娠的分娩方式是醫院面臨的一項重大問題。現對遼寧省鐵嶺市婦嬰醫院2010年1月～2013年6月128例一次剖宮產術后再次妊娠的孕婦分娩方式情況進行回顧性分析, 提倡陰道分娩以降低剖宮產率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2010年1月～2013年6月, 剖宮產再次分娩者128例, 年齡22～43歲, 平均33.5歲, 距上次剖宮產間隔時間1年4個月～12年, 其中, <2年6例, 2～5年81例,5～10年32例, 10年以上9例, 第一次剖宮產為子宮下段橫切口者125例, 子宮體部縱切口者3例。

1.2 方法 孕婦入院后首先了解其前次剖宮產的時間、手術方式、手術指征以及術中術后情況。并對此次妊娠進行詳細的產科檢查, 同孕婦及家屬分析陰道試產及再次剖宮產的利弊, 商量決定分娩的方式。

選擇符合以下條件的孕婦給予陰道試產：①此次妊娠距上次剖宮產超過兩年以上。②無妊娠合并癥和并發癥。③前次剖宮產指證不復存在, 又未出現新的剖宮產指證；宮頸成熟良好, 無頭盆不稱。④前次剖宮產術式為子宮下段橫切口,術中順利, 且術后切口愈合良好, 超聲提示子宮下段前壁完好無損, 瘢痕厚度達0.2～0.4 cm以上。⑤孕婦愿意陰道試產。⑥ 醫院需具備隨時手術、輸血和搶救的條件。試產過程中嚴密觀察產程中各項情況, 如發現胎兒窘迫、先兆子宮破裂等情況立即剖宮產終止妊娠。

2 結果

128例中選擇剖宮產56例, 陰道試產72例, 成功55例,試產成功率76.39%。選擇剖宮產56例, 其中骨盆狹窄12例,前次剖宮產愈合不良5例, 前置胎盤3例, 胎兒窘迫3例,巨大胎兒4例, 拒絕試產及要求絕育術12例, 社會因素17例。陰道試產72例, 其中失敗17例, 包括胎兒窘迫5例, 宮縮乏力3例, 產程停滯2例, 先兆子宮破裂1例, 中途放棄試產6例。

3 討論

提倡陰道分娩降低剖宮產率是產科面臨的一項重大問題。近年來剖宮產率不斷上升, 剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科工作中的突出問題。剖宮產術后經陰道分娩其風險在于子宮破裂的發生率增加。有關報道, 經陰道試產過程中子宮破裂的危險性增加2.7‰［1］。產婦是選擇剖宮產還是陰道分娩, 很大程度上是決定于醫生的傾向性。由于醫患關系緊張, 醫療糾紛增加, 部分醫務人員為減少風險,主觀上傾向于再次剖宮產結束妊娠。加上許多再次妊娠孕婦本身存在高危因素, 具有剖宮產指征以及要求結扎等, 均導致再次剖宮產率較高。

與首次剖宮產不同, 瘢痕子宮是手術指征, 但不是絕對指征。二次手術存在一定的復雜性和困難性, 術中出血量明顯高于陰道分娩和首次剖宮產, 產婦病死率相當于正常產的2～4倍, 其新生兒病死率明顯高于后者［2］。

近年來大量資料證實對瘢痕子宮的孕婦進行陰道試產具有安全性和可靠性［3］：①子宮下段橫切口, 沿著肌纖維的走向, 下段肌纖維少, 收縮力弱, 瘢痕僅呈現很少的病理變化,為陰道試產具備了條件。 有報道, 剖宮產術后2～3年是子宮切口愈合的最佳時間［4］。②近年來剖宮產指征放寬, 有許多剖宮產術后再次妊娠的孕婦, 原來手術指征已不存在, 如胎位不正、前置胎盤、胎兒窘迫等, 故陰道試產概率應與正常孕婦相似。③隨著醫學的進步, 各種先進的監護的應用, 許多潛在的高危因素能及時發現, 使陰道試產更安全。

文獻報道瘢痕子宮試產成功率在34.1%～90.1%之間［5］。本資料陰道試產72例, 成功55例, 成功率76.39%, 已證明了剖宮產術后再次妊娠陰道試產的安全性和可行性。

總之, 對于剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇, 不應過分強調子宮破裂的問題, 應根據孕婦的具體情況選擇合理的分娩方式, 給予陰道試產機會, 從而提倡陰道分娩, 降低剖宮產率。

［1］楊祖菁.剖宮產后再次妊娠并發子宮破裂的早期診斷.實用婦產科雜志, 2004, 20(5):261.

［2］隗洪進, 隗伏冰, 葉玲, 等.再次剖宮產術中出血的臨床分析.中國實用婦科與產科雜志, 2003, 19(7):414-416.

［3］丁麗娟.疤痕子宮再次妊娠分娩方式探討.中國婦產科臨床雜志, 2006, 7(3):20-28.

［4］顏麒, 陳文禎, 崔小妹.剖宮產后再次妊娠陰道分娩.實用婦產科雜志, 2004, 20(5):264-265.

［5］耿正惠, 馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產科雜志, 2000, 16(5):275-276.