子宮內膜癌術后急性肺栓塞死亡病例分析

權蓉丹

延邊大學附屬醫院于2009年11月17日收治了一名56歲的子宮內膜癌患者, 入院后常規做了各項輔助檢查, 于11月19日8時在全麻下仰臥位行廣泛性子宮全切及雙附件切除術和盆腔淋巴結清除術, 歷時2.5 h。術后第一天尿液1500 ml, 尿色清, 陰道引流液1000 ml, 色逐漸淡黃, 考慮輸尿管陰道瘺。行靜脈造影及CT, 結果提示右輸尿管瘺。又于11月21日10時40分在聯合麻醉下急診行右輸尿管膀胱植入術,術中見右輸尿管膀胱入口處受損, 手術歷時40 min。術后無不良反應, 生命體征平穩, 切口敷料整潔, 尿管通暢, 色淡黃,術區引流管通暢, 遵醫囑繼續抗炎對癥治療。于11月26日患者一般狀態良好, 醫生囑患者可下床活動, 但因術區仍有疼痛, 患者下床活動較少。于11月30日10時許患者下床去衛生間大便后突然暈倒, 大汗淋漓, 面色蒼白, 有意識, 自述胸悶, 血壓測不到, 脈搏快, 故急診送至ICU搶救。當即測D-2聚體為7489 μg/L, 11時30分測 D-2聚體為58600 μg/L,故診斷為肺栓塞, 應進一步做血管造影確診, 但患者條件不允許, 治療上應溶栓, 但該患者10 d前行兩次大手術, 如溶栓易導致大出血, 有生命危險, 如不行溶栓治療, 血栓可繼續生成, 再次發生栓塞, 有可能出現心跳停止, 預后不好, 故向家屬交代病情, 經過一系列搶救, 未見好轉, 患者仍處于深昏迷狀態, 無自主呼吸, 雙側瞳孔直徑為8 mm, 無對光反射。家屬要求放棄治療, 患者心跳停止, 醫生宣布死亡。

由于手術對血管的創傷、術后臥床、肢體活動減少致靜脈回流淤滯以及腫瘤致高凝狀態等因素, 使術后患者極易發生下肢深靜脈血栓形成, 從而造成術后肺栓塞高發。在發生PE的病例中多伴有不同程度的血管疾病、心力衰竭、心房顫動、高血脂、高血壓, 術前無很好的調治, 術后長時間臥床, 雙下肢活動少, 不能活動, 降低靜脈血流的驅動力, 血流速度減慢, 靜脈栓塞的發生率與臥床有直接關系, 下肢血管血栓形成, 靜脈血栓脫落的原因可能與靜脈內壓急劇升高或靜脈血流突然增多, 如：用力大便, 長期臥床患者突然離床活動等有關, 活動期的血栓性靜脈炎, 血栓比較松軟, 易于脫落, 脫落的血栓迅速通過大靜脈, 經右心到達肺動脈發生PE。大約3/4的術后PE發生于出院前。該患者既往有高血壓、腦血栓病史, 此次入院行兩次大手術, 臥床10余天, 活動少,有易發因素。

分析本病例, 術后肺栓塞臨床特點有：①既往有高血壓、腦血栓病史。②此次入院行兩次大手術。③臥床時間長, 活動少。④PE發生于術后第11天, 病情好轉下床去衛生間大便。⑤主要癥狀為突發胸痛、呼吸困難、暈厥、血壓下降、以至昏迷、瞳孔散大。

對于此種有極大易發因素的患者應予高度重視, 術中、術后止血藥的使用, 會導致機體處于高凝狀態, 易致血栓形成。術后應慎重選擇止血藥, 且用量不易過大過多, 時間不易過長, 減少止血藥物對血栓形成的危險因素。

早期預防是治療PE最有效的手段, 目前的預防方法通常包括藥物、機械預防和術后鎮痛三種方法。對于無禁忌證的患者可用華法林、小劑量普通肝素、低分子肝素等藥物預防。護理方面, 術后當日既開始每日多次按摩四肢, 每次20 min,重點活動雙下肢。還可用機械預防, 利用加壓彈力襪、下肢氣泵等, 均有一定預防效果。還可使用術后患者自控陣痛(PCA)的方法, PCA能減輕術后疼痛引起的應激反應, 降低高凝狀態, 解除因疼痛引起血管收縮導致的血運障礙, 患者能早期下床活動, 鼓勵患者手術以后早期下床活動, 促進血液循環, 減少血栓形成。離床下地前不要馬上下地活動, 應在床上坐半小時, 在無頭暈不適癥狀以后再慢慢地坐床邊活動雙下肢體半小時, 然后在床邊活動10 min, 第一天時間不宜過長, 以后再逐漸增加活動量［1,2］。

利用以上的幾種預防和護理的方法來有效地預防術后患者深靜脈血栓形成和肺栓塞的發生, 才能減少術后發生急性肺栓塞導致突然死亡的危險因素, 提高生存率。

［1］葉有國, 黃映善, 鄭璇.18例手術后肺栓塞臨床分析.右江民族醫學院學報, 2008,30(5):790-791.

［2］于俊娟.老年前列腺增生術后肺栓塞猝死病例分析.黑龍江醫藥科學, 2009,32(2):83.