急性腦梗死的抗凝治療與臨床研究

洪梅

急性腦梗死(acute cerebral Infarction , ACI)是臨床常見的腦血管疾病, 溶栓和抗凝療法是有效的治療方法。遼陽市中鐵十九局集團中心醫院神經內科于2010年 8 月至 2013年6月以來, 應用尿激酶(urokinase, UK)溶栓后予低分子肝素(low molecular heparin , LMH)抗凝治療, 取得滿意療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 172例入選病例均符合 1995 年全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準［1-3］, 并符合以下條件：①年齡在 30～75歲。②無嗜睡、昏迷等嚴重意識障礙。③發病在 6 h以內。④血壓在180/120 mmHg以下。⑤頭顱 CT 排除顱內出血, 且本次發病的低密度梗死灶尚未出現。⑥癥狀體征在 1 h內無恢復跡象, 排除短暫性腦缺血發作。⑦無出血性疾病、出血素質, 無妊娠, 嚴重的心、肺、肝、腎功能不全及惡性腫瘤。⑧患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 分組 172例患者隨機分為治療組92例, 對照組80例。治療組男62例, 女30例, 年齡 30～73 歲。對照組男48例,女32例, 年齡 31～75 歲。兩組患者年齡及病情嚴重程度分布、治療開始時間均無差異, 既往史及伴發疾病積分均相近。

1.3 方法 患者完成必要的檢查后, 治療組病例給予 UK(商品名d普洛欣) 100萬U加入100 ml生理鹽水靜脈滴注,30 min內滴完。治療完畢后應用低分子肝素鈉(商品名海普寧) 5000 IU 臍周皮下注射, 2次/d, 應用 10 d, 同時給予低分子右旋糖酐500 ml加復方丹參 20 ml及普通胰島素 6 U靜脈滴注。對照組僅應用相同劑量的低分子右旋糖酐、復方丹參及胰島素。兩組中有腦水腫的適當應用甘露醇, 血壓過高的控制血壓, 糖尿病者注意控制血糖。

1.4 觀察指標 ①根據 1995 年全國第四屆腦血管病學術會議制定的“腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準”與“臨床療效判斷標準”［4-6］, 分別于第3天、7天、14天進行評分, 并于第 14天進行總體療效評價。總體評價分為：基本痊愈、顯著進步、進步、無變化、惡化；②治療前后檢查血、尿、大便常規、肝腎功能及凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原國際標準化比值(INR)、活化部分凝血酶原時間(APTT)及纖維蛋白原 ( FIB ) ； ③ 觀察用藥后的不良反應。

2 結果

2.1 兩組治療前后神經功能缺損程度評分 治療組治療后第3天、7天、14天評分均顯著下降, 與治療前及對照組比較,差異有統計學意義(P<0.01)有統計學意義。對照組第3天時間與治療前無差異, 第7天、14天評分與治療前出現差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組治療 14 d后臨床療效總體評價 治療組顯效率(基本痊愈＋顯著進步)為76.1% , 總有效率(基本痊愈+顯著進步+進步)為 89.1 % , 對照組二者分別為45.0%、72.5%。治療組明顯高于對照組(P<0.01)。

2.3 不良反應及實驗室檢查結果 治療組出現注射部位瘀點、瘀斑 6例, 尿潛血陽性4例, 牙齦出血2例, 未做特殊處理,很快自行消失。對照組無不良反應出現。治療前后兩組患者血常規、肝腎功能及TT、INR無明顯變化, 治療組治療后PT及APTT輕度延長, 對照組無明顯變化。治療組 FIB有明顯下降, 治療前(4.23±0.68)g/L, 治療后(3.01±0.72)g/L, 治療前后比較P＜0.05。對照組 FIB 輕度下降, 治療前(4.19±0.96)g/L, 治療后(3.96±0.77)g/L, 治療前后比較P>0.05 。兩組治療后FIB比較差異有統計學意義, P＜0.05。

3 討論

ACI治療的關鍵是盡快挽救缺血腦組織。ACI發生后,立即應用全身或局部的溶栓治療, 使閉塞的血管再通, 是恢復腦血流, 挽救缺血腦組織的最佳方案［7］。UK是目前公認的溶栓治療的有效藥物, 它是由人的腎小管產生的一種絲氨酸蛋白酶, 可作用于纖溶酶原, 使精氨酸 — 擷氨酸之間的肽鏈發生斷裂, 形成二硫健連接的輕鏈和重鏈, 構成雙鏈的纖溶酶, 而纖溶酶可以水解循環血液中的纖維蛋白原和多種凝血蛋白以及血栓表面的纖維蛋白, 從而使血栓溶解, 使堵塞的血管再通［8］。6 h通常被認為是恢復再灌注的時間窗, 并已被廣泛承認。由于腦梗死患者的動脈血管內膜已損傷, 很容易在損傷處再形成血栓, 造成溶栓后的再閉塞。文獻報道再梗塞的發生率為8.0%～13.5%, 故溶栓后必須給予抗凝治療以防止再閉塞。

肝素是一種直接抗凝劑, 對防治缺血性腦血管疾病有確切療效, 但因其半衰期短及較易引起出血而限制了臨床廣泛應用。 LMH是從標準肝素中分離出來的, 分子量為4000～5000道爾頓, 與普通肝素相比, 它具有以下優點：①抗Xa因子活性高, 而抗凝血酶活性低, 從而其抗血栓作用強而抗凝作用弱；②與血漿蛋白非特異性結合力較低, 生物利用度高, 半衰期長, 對血液凝固無明顯改變, 量效關系明顯,可固定劑量皮下注射給藥1次/12 h, 而無需實驗室監測；③對血小板功能無明顯影響, 自發性出血和血小板減少等不良反應小。黃氏等觀察到, 低分子肝素鈉能有效地作用于抗凝系統, 防止血栓的增大、播散, 尤其在缺血性腦卒中急性期有良好的抑栓作用, 其抑栓作用出現早, 隨著時間的推移,抑栓作用漸加強。

本組資料中, UK溶栓后應用LMH抗凝治療, 顯效率及總有效率均明顯高于對照組, 且治療組起效快, 第3天時神經功能缺損程度評分已與治療前及對照組出現顯著差異, 而對照組第7天才與治療前出現差異。治療組可明顯降低 FIB含量, 有效地防止了再梗塞的發生。治療組92例病例, 均無再梗塞發生。溶栓和抗凝治療常見的不良反應為出血。龍潔指出, ACI溶栓治療過程中出現的腦出血, 除溶栓劑本身的因素外, 尚與溶栓前的血壓水平、腦缺血對血管壁的損傷及高齡有關, 其中缺血對血管壁的損傷最為重要, 且梗死時間越長, 對動脈壁的損傷越大, 腦出血的發生率也就越大。有文獻報道, 單獨使用 LMH 治療前后對血常規、血小板、出凝血時間、PT、活動度、 INR 的指標無明顯影響, 故單獨使用 LMH 無需監測出凝血指標。本組無顱內出血病例發生,僅出現幾例輕度皮膚、黏膜及泌尿系出血, 未影響患者愈后,考慮與嚴格掌握年齡、溶栓時間、血壓等適應癥狀及溶栓、抗凝藥物劑量有關。

總之, UK溶栓后應用LMH抗凝治療是治療ACI的有效方法, 起效快, 療效佳, 明顯提高患者治愈率, 改善生存質量。但要注意其有增加出血的危險, 故要嚴格掌握適應癥, 并應對其遠期療效做進一步臨床研究。

［1］中華醫學會心血管病學會, 中華心血管病雜志編委會, 中國循環雜志編輯委員會.急性腦梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志, 2009, 20(28):15-16.

［2］中華神經科學會．各類腦血管病的診斷要點．中華神經科雜志,1996, 29(6):379-380.

［3］胡維銘, 王維治.神經內科主治醫生699問.北京：中國協和醫科大學聯合出版社, 2003:470-473.

［4］中華神經科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準.中華神經科雜志, 1996,29(6):381-383.

［5］貝政平.內科診斷標準.上海：同濟大學出版社, 2004:331-337.

［6］國家中醫藥管理局腦病急癥協作組.中風病診斷與療效標準(試行).北京中醫藥大學學報, 2005, 27(1):55-56.

［7］孫會成, 榮陽, 榮根滿, 等.再發腦梗死的臨床特征與病因分析.中國現代醫生, 2008, 46(28):54-55.

［8］王鴻利.溶栓療法治療血栓性疾病.中國實用內科雜志, 2011,31(9):530-533.