大型垂體腺瘤經蝶竇切除術中腦脊液漏的防治

張云鶴 馬云富 董輝 宋君 諶靜

大垂體腺瘤及巨大垂體腺瘤(pituitary abenomas, PA) 手術棘手, 腦脊液漏為經蝶竇垂體腺瘤切除術中最常見并發癥之一, 重者可致不良后果。2004年2月至2013年2月鄭州大學第三附屬醫院神經外科經蝶竇入路垂體腺瘤切除273例, 術中發生腦脊液漏21例(8.4%), 術后出現腦脊液鼻漏(cerebrospinal fluid leakage, CSFL) 6例(2.2%), 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例術中并發腦脊液漏患者中男14例, 女9例, 年齡14～63歲, 平均42.5歲, 病程1～14年, 術中損傷鞍隔顱底附著點11例, 鞍隔皺褶破裂5例；切除上部腫瘤時蛛網膜破裂4例；鞍底硬膜切口過高3例；術中給予修補及鞍底重建, 術后再次發生腦脊液漏6例, 約占病例總數的2.2%。

1.2 影像學檢查及病理情況 23例術前均經MRI檢查, 腫瘤最大直徑12～30 mm者14例, 直徑＞30 mm者9例, 以向鞍上發展為主, 4例侵入蝶竇, 7例向鞍后生長, 越過鞍背侵入腳間池, 12例達丘腦下部；術后病理檢查非功能腺瘤12例,功能性腺瘤11例, 其中泌乳素腺瘤11例, 混合性腺瘤4例,無功能腺瘤4例, 生長激素腺瘤2例, 促腎上腺皮質激素腺瘤 1 例 ,。

1.3 治療方法 術中發現腦脊液漏后均予鞍底修補重建,腫瘤切除后仔細探查腦脊液漏口, 漏口較小者少量止血材料內敷瘤腔, 人工硬腦膜貼敷于缺損處, 生物蛋白膠或自體脂肪修補, 明膠海綿填充蝶竇, 碘仿紗條疊瓦狀填塞蝶竇腔；漏口較大者自體脂肪及纖維蛋白膠修補后填塞蝶竇；蝶鞍明顯擴大、鞍底骨質破壞明顯或消失者, 骨片填充蝶竇固定填塞物以防脫出。鼻中隔及鼻黏膜復位, 鼻腔油紗條填塞, 術后患者平臥以免增加腹壓, 出現腦脊液鼻漏者給予腰穿腦脊液持續引流, 必要時二次鞍底修補。

2 結果

23例患者圍手術期無死亡病例, 術后去枕平臥, 抗菌藥物應用預防感染, 給予營養支持治療, 2～3 d后拔除鼻腔油紗條, 5例術后合并細菌性腦膜炎者給予抗菌藥物治療；6例出現腦脊液鼻漏, 給予腰大池置管持續引流 12～17d后治愈,無二次鞍底修補者。出院隨訪5～18個月, 無腦膜炎、腦膿腫等并發癥出現。

3 討論

大型垂體腺瘤經蝶竇入路手術創傷小, 風險小, 死亡率低, 垂體功能保留率高, 腦脊液漏為其術中最常見并發癥,術中鞍隔破裂為最主要因素［1］, 巨大垂體腺瘤多向鞍上生長, 切除過程中鞍隔中央明顯下降, 切除周邊腫瘤時易損傷鞍隔顱底附著點；鞍隔前部附著點較低或鞍底硬膜切口過高, 切開鞍底時易直接將鞍隔切開；鞍上部呈舌形突起的腫瘤或鞍隔皺褶內腫瘤切除時易造成損傷；部分患者鞍隔菲薄,切除上部腫瘤時極易損傷, 或腫瘤切除后鞍隔自發破裂；術后腦脊液漏發生率約3.9%［2］, 重者可致不良后果, 應采取有效措施, 避免鞍隔損傷, 出現鞍隔破損者應嚴密修補。

術后腦脊液鼻漏發生率增高, 與術者經驗、技巧, 以及再次手術、腫瘤大小、邊界和腫瘤質地等因素有關［3］, 術中精細操作及有效的鞍底重建, 是預防腦脊液漏的關鍵。腫瘤切除應遵循一定順序, 腫瘤巨大、鞍膈菲薄者, 術中刮除腫瘤易造成鞍膈破損, 或因腫瘤突入顱內, 切除突人部分后形成腦脊液漏。術中發現腦脊液漏者可取大腿脂肪組織填塞漏口, 硬膜下置入可縫人工硬膜, 硬膜外覆蓋筋膜片, 以生物膠粘合, 數層明膠海綿覆蓋；術中無明顯腦脊液漏者, 硬膜下置入可縫人工硬膜一片, 硬膜外再覆蓋一片以生物膠粘合；多數臨床醫生傾向于腫瘤切除后采用神經補片或者大腿脂肪修復鞍底［4］, 可減少術后腦脊液鼻漏的發生, 但術后出現血腫難以及時排出, 且可向鞍上發展, 破入四腦室, 為其不足之處。

術中腦脊液漏經修補部分術中無明顯腦脊液漏者, 術后因腦波動及腦脊液沖擊, 以及顱內感染、顱內壓增高、蝶竇或鞍內局部感染, 造成填充物侵蝕、破壞、脫落或鞍隔破損,于術后出現腦脊液鼻漏, 通過改變體位或留置腰大池引流多可治愈。對腦脊液鼻漏明顯或腰大池引流7～10 d不能治愈者二次鞍底修補手術, 蝶鞍不大、破裂口較小者可鞍內置入小塊涂抹醫用膠的明膠海綿或人工腦膜片封堵鞍底；鞍隔破口較大者, 應用涂抹醫用膠的人工硬膜及成塊脂肪鞍內、蝶竇內雙重填塞, 同時持續腰穿置管引流, 抗生素應用控制感染, 給予營養支持治療。本組6例術后腦脊液鼻漏者經腰大池置管持續引流 治愈, 無二次鞍底修補者。

經蝶竇入路手術治療大型垂體腺瘤應術前充分評估腦脊液漏發生可能, 術中仔細操作, 及時發現腦脊液漏并修補,對出現術后腦脊液鼻漏者腰大池置管持續引流, 必要時二次手術修補。

［1］楊立堅.經鼻孔蝶窶入路垂體瘤切除手術后并發癥多因素回歸分析.中國現代醫學雜志, 2010,20:763-765.

［2］Han ZL, He DS, Mao ZG, el a1.Cerebrospinal fluid rhinorrhea following trans-sphenoidal pituitary maeroadenoma surgery: experience from 592 p-atients.Clin Neurol Neurosurg, 2008, 110: 570-579.

［3］Gsposito F,Dusick I IR,Fatemi N.Graded repair of cranial base defects and cerebrospinal fluid leaks in transsphenoidal surgery.Neurosu rgery, 2007,60:295-303.

［4］鄭勇,吳永剛,王繼超,等.神經內經下經鼻蝶竇垂體腺瘤切除術并發癥的防治.中華神經外科雜志,2011,27(12):229-231.