持續聲門下吸引應用及護理

張艷萍

ICU患者常因病情危重而建立人工氣道進行機械通氣(MV),但MV常常會引起呼吸機相關性肺炎(VAP)的發生,VAP是常見的嚴重的院內獲得性肺炎, 發病率在20%～75%,死亡率為20%～50%, 誤吸是VAP的主要感染途徑。傳統人工氣道無法清除聲門下間隙的潴留物, 只能通過增加氣囊內壓力減少誤吸, 但其不良反應多, 可造成氣管黏膜受壓, 局部缺血, 糜爛出血, 甚至造成氣管食管瘺, 聲門下吸引(CASS)則可避免上述現象出現, 減少VAP發生, 降低死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選用2010年2月～2013年6月收治重癥85例, 需要MV的患者隨機分為聲門下吸引(CASS)組43例為研究組, 非聲門下吸引(NCASS)組42例為對照組。同步收集聲門下, 下呼吸道分泌物進行細菌學檢查, 記錄每日聲門下分泌物吸引量, 性狀及發生VAP的例數及時間。每位患者均采用一次性呼吸機管路, 并均以0.1%洗必泰和25%碳酸氫鈉液交替口腔護理, 4次/d。采用開放式一次性吸痰管,根據情況吸痰, 每次吸痰前向氣道注入無菌生理鹽水10～20 ml, 稀釋痰液, 嚴格無菌操作, 每2 d檢查血常規、胸片, 送檢氣道抽吸物標本進行細菌、真菌培養。

1.2 方法 VAP標準［1］X線胸片出現新侵潤陰影或存有侵潤影擴大, 合并下述至少2項：①體溫＞38.3℃ ②WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L ③分泌物呈膿性或下呼吸道分泌物有新培養結果, 或排除其他原因的血培養陽性, 同時做簡化的臨床肺部感染評分(CPIS)輔助診療。CPIS≥5分可診斷肺部感染。

1.3 觀察指標 患者機械通氣時間、住院時間, VAP發生率、病死率。

1.4 統計學方法 用SPSS11.5統計軟件進行統計處理,P>0.05為差異有統計學意義。

2 結果

CASS組VAP發生11/43(25.58%), NCSAA組VAP20/42(47.62%)兩組有統計學差異。發生VAP31例中機械通氣天數(15.6±8.9) d, 未發生VAP的機械通氣天數(5.1±4.0) d, VAP發生死亡率11/31(35.48%), 未發生VAP死亡7/54(12.96%)有統計學意義。

3 討論

人工氣道的建立使上呼吸道的部分功能喪失, 影響了患者的咳嗽能力, 常規人工氣道對于口咽部分分泌物很難徹底吸出, 分泌物沿氣管套管套囊與氣管壁的縫隙進入下呼吸道發生VAP以導致感染多器官功能障礙死亡, 本研究結果表明持續聲門下吸引可經過側孔, 可以將囊上的分泌物吸干凈,大大減少VAP的發生, 降低死亡率。氣囊上方滯留物有口腔鼻腔分泌物、反流物, 反流物中H2受體阻滯劑, 抑酸藥使胃pH值增高, 增加G+菌生長繁殖。增加感染機會, 滯留物中的定植菌與下呼吸道病原菌62.5%, 也是VAP感染的主要原因, 常規氣管插管中囊上物由于體位改變一過性氣囊壓力下降, 氣道管徑改變等, 易于從氣囊邊緣侵入下呼吸道。

人工氣道的護理對人工氣道的護理最重要的是要保持人工氣囊充盈度的良好。人工氣道的氣囊充氣后, 會壓迫氣管壁,從而起到密閉固定、預防對口腔和胃內容物的誤吸的作用, 對此類患者的護理應采用最小閉合技術：即氣囊充氣后, 吸氣時恰好無氣體露出。方法為：將聽診器置于患者的氣管處, 邊向氣囊內注氣邊聽漏氣聲, 直到聽不到漏氣聲為止。然后抽搐0.5 ml氣體, 若又可聽到少量的漏氣聲, 則可再向氣囊內注氣, 直到吸氣時聽不到漏氣聲為止。此方法可在一定程度上減少氣囊對氣管壁的損傷, 而且不易引起誤吸。無禁忌證者床頭應抬高30°～45°, 氣囊壓力一定要嚴格掌握, 一般25～35 cmH2O［2］, 每天監測2～3次, 壓力小于20 cmH2O為VAP高危。可能出現滯留物流入下呼吸道, 壓力大于35 cmH2O, 對黏膜宜造成局部壓迫缺血、壞死、出血等。注意負壓連接方法, 打開連接于墻式中心負壓標準接口, 保持壓力在80～150 mmHg之間,通過該導管位于聲門下區的1個橢圓形開口進行聲門下持續吸引, 患者體位除有禁忌證外均30°～45°之間。

分泌物黏稠或引流管堵塞時可用5～10 ml生理鹽水沖洗管道, 沖洗前一定要檢查氣囊, 使氣囊壓力保持在該患安全壓力范圍上限, 通氣沖洗時氣囊上方壓力增加, 使分泌物流入下呼吸道, 并調氣囊壓力到該患者安全壓力范圍, 保證充分引流的前提下吸引負壓, VAP的發病機制危險因素等, 提高預防意識, 采取綜合措施、口腔護理、防誤吸。聲門下吸引, 密閉式吸痰, 管道管理、手衛生、環境管理、增加抵抗力、保證休息及營養等才能最大限度地控制VAP發生。

綜上所述, 有效聲門下吸引可顯著降低早發性VAP的發生率, 減少器官功能, 進一步提高有可能最終降低危重患者的病死率, 故值得在危重患者尤其是長期機械通氣患者中推廣應用［3］。

［1］Torres A, Ewig S.Diagnosing ventilator-associated pneumonia.NEngl J Med, 2004(350):433-435.

［2］Girou E,Buu-Hoi A,Stephan F,et al.Airway colonisation in longterm mechanically ventilated patients.Intensive Care Med,2004(30):225-233.

［3］中華醫學會重癥醫學分會.機械通氣臨床應用指南(2006).中國危重病急救醫學, 2007,19:65-72.