16例喉癌手術的圍手術期護理體會

朱艷峰 (江蘇省南通大學附屬海安醫院，江蘇 南通 226600)

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的0.87% ～7.3%，占耳鼻咽喉惡性腫瘤的7.9% ～35%［1］，隨著環境致癌因素的增加和診斷技術的提高，近年來喉癌的發病率有逐年增長的趨勢。現代醫療技術的發展，對喉部生理解剖和生物特性認識的深入，治療方案在不斷改進，但手術仍是首選的治療方法。由于喉癌早期癥狀隱蔽，患者就診時往往已進入中晚期，必須及時給予喉部分切除術或全喉切除術加頸清術，同時給予氣管切開術，由于喉癌手術的特點，患者部分或全部失去喉的呼吸、發聲、保護、吞咽功能，患者除了承受一般腫瘤的生理、心理上的痛苦外，還由于失去發聲能力，自我形象的改變，給患者造成更多的痛苦，嚴重者可威脅患者的生命，因此做好患者的圍手術期護理，對患者的康復起著關鍵的作用，我科于2009年1月～2011年12月護理了16例喉癌手術患者，取得良好的治療結果。現將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:16例喉癌患者，均為男性，年齡45～76歲，平均64.9歲，住院天數15～29 d，平均21.8 d。均為鱗狀細胞癌，聲門上型T3N2M04例，T3N0M02例，聲門型10例，其中T1N0M05例，T2N0M03例，T3N0M02例。

1.2方法:行喉裂開手術5例，垂直半喉切除術5例，全喉切除術4例，全喉切除術加頸部淋巴結清掃術2例，所有患者均行氣管切開術。

3 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理疏導:喉癌患者的心理十分復雜，既有對腫瘤本身的恐懼，擔心腫瘤的惡性程度及是否有轉移，又有對術后失聲和形象改變的焦慮，同時還有對手術醫生技術的疑惑，加上對住院物理環境和人文環境的不熟悉造成的無助孤獨心理，針對患者心理變化，我們在患者入院時熱情主動接待，介紹主管醫生、責任護士及病房環境，協助患者很快適應現有的生活，協助做好各項術前準備，使其感受到醫護人員的關心和溫暖，簡明扼要地講解疾病及手術的基本知識，引導患者正確認識當前癌癥治療的效果和前景，鼓勵患者表述內心感受，正視疾病現實，介紹同種康復病例，特別是讓出院后復診的患者到病房現身說法，穩定了患者的情緒，樹立了患者戰勝疾病的信心，同時調動家屬的主觀能動性，包括在患者面前保持良好的心境，理解體諒患者的各種心理變化，給予患者全面的支持和照顧及經濟上的保障，讓家屬共同參與患者整個治療和護理過程。

2.1.2 術前準備

2.1.2.1 術前常規檢查:做好血、尿、糞檢查及心、肺、肝、腎功能檢查，備血及藥敏試驗，備皮，術前6 h禁飲食，術晨置胃管，病房內備好中心吸引、中心吸氧、監護儀、氣管切開護理盤。

2.1.2.2 讓會識字寫字的患者準備寫字板，不識字的，教會患者應用手勢:比如小指代表小便，大拇指代表大便，食指代表吃飯，握杯手勢代表喝水，指向氣管切開處代表吸痰等，準備2件矮圓領開衫。

2.1.2.3 指導患者有效咳嗽、咯痰:讓患者慢慢深吸一口氣，保持2～3 s，然后用腹肌輕輕咯幾下，最后快而用力咯出［2］。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察病情:給予心電監護，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、心電圖、血氧飽和度情況，麻醉清醒后取頭高30°～40°臥位，頭頸部輕度前曲，減輕頸部切口張力，24～48 h血壓平穩后改半臥位，有利于切口引流，改善患者呼吸，保持負壓引流的在位通暢，密切觀察引流液的色、質、量，嚴密觀察切口敷料有無滲血，發現異常，及時通知醫生協助處理。

2.2.2 呼吸道護理

2.2.2.1 氣道濕化護理:傳統氣管內滴藥雖然起到了濕化氣道，預防痰痂的形成作用，但由于每次注入濕化液3～5 ml，液體迅速流入下呼吸道，引起患者刺激性咳嗽，使部分濕化液被咯出，減少了用藥量，影響了濕化效果［3］。堿性溶液可使痰的吸附性降低，可加強內源性蛋白酶活性與纖毛運動，可取代鈣離子，促進粘蛋白降解，具有皂化功能，可使痰痂軟化，黏液變稀薄［4］。我科采用持續氣管內滴藥，每天1.25%碳酸氫鈉溶液100 ml加慶大霉素8萬U加α-糜蛋白酶4000 U加入注射泵，末端接上去除針尖的頭皮針硅膠端，插入氣管套管內6～8 cm，并固定在氣管套管的側壁，注射泵調節速度，氣管套管口用雙層無菌濕紗布覆蓋，同時注意環境的濕化，保持室內溫度18～22℃，相對濕度50% ～70%，地面用噴水壺噴灑，保持地面潮濕。

2.2.2.2 排痰護理:全身麻醉喉癌切除術后當天，患者呼吸道纖毛運動功能未完全恢復，咳嗽無力或沒有咳嗽能力，有血性滲出物及分泌物儲留在下呼吸道［5］，所以術后第1天我們以主動吸痰為主，避免患者因主動咯痰引起出血加劇，吸痰時，首先關閉負壓，插入吸痰管至氣管隆突上方1～2 cm，開放負壓，邊旋轉邊退出，遇到分泌物時稍作停留，忌上下抽吸，吸痰時間不超過15 s，插管不超過3次，吸痰管每次更換，吸痰前后增加吸氧濃度，吸痰時嚴格無菌技術，術后第2天開始，鼓勵患者自主咯痰，減少反復吸痰引起黏膜的損傷和并發癥的發生，協助排痰，特別是老年患者，翻身、叩背1次/2 h，促進痰液的排出，充分掌握吸痰的指征，按需吸痰，防止氣道堵塞。

2.2.3 氣管套管護理:氣管套管的帶子系于頸部外側，外套管與皮膚之間能容納一指，進行造瘺口換藥3次/d，消毒內套管，用試管毛刷反復清洗內套管后煮沸消毒20 min，冷卻后及時裝上(以防護理人員特別是夜班時，工作忙忘記裝內套管，我們從開始煮內套管時，鬧鐘設定25 min后提醒)，嚴格無菌原則取放，保持頸部造瘺口周圍清潔，隨時擦凈造瘺口周圍的分泌物。

2.2.4 心理護理:首先將患者安置在一個光線柔和、空氣流通、安靜舒適的單人病房，患者失去了發音功能，同時外在形象改變，護理人員要積極、經常與患者保持有效溝通，針對個體或用寫字板交流，或用手勢、眼神、肢體語言來了解患者所需并及時解決，鼓勵家屬共同參與到治療護理中，不時給患者心理上的支持。

2.2.5 飲食護理:術后10～12 d不能經口進食，術后24～48 h開始經鼻胃管鼻飼高蛋白、高維生素、高熱量的流質飲食［6］，促進傷口的愈合，鼻飼時以臥位姿勢，頭部抬高30°～45°，并至少保持1 h，可避免胃液反流誤吸［7］。同時1 h內盡量不要吸痰［8］，鼻飼過程中要了解患者是否腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等不適，每隔4～6小時抽吸胃內容物1次，預防胃潴留，鼻飼結束后用溫開水沖洗鼻飼管，鼻飼時做到循序漸進，少量多次，逐步增加鼻飼量，術后8 d開始經口飲溫開水，無嗆咳逐步開始經口進食，第1次經口進食時，應選擇糊狀的半流質食物，避免進食流質食物，從糊狀、半糊狀至普食，加強吞咽訓練，避免進食過急或進食時談笑而引起嗆咳，避免過硬過大的食物。

2.3 出院指導:出院指導是喉癌術后護理的一個重要環節，囑患者注意休息，合理飲食，少量多餐，保持體重，不可過量營養，戒煙酒，少食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，避免重體力勞動，但也要加強體育鍛煉，定期復診，氣管切開帶管出院患者，在出院前2 d，采用“教、示、練”的方法，給患者及家屬講解氣管內套管的清洗消毒及更換方法，瘺口處換藥方法，并進行示范，再讓家屬進行練習并指導更正錯誤之處，同時講解注意事項:換管總時長＜30 min，不可用棉簽之物伸進內套管內清除痰液以防引起氣管異物，洗澡時切勿進水，以防劇烈嗆咳，內套管清洗消毒3～4次/d，每4～8周到院更換外套管1次。講解特殊情況下的自救要領。訓練患者食管發音，每天堅持發音訓練，從單字、單句、長句到簡單對話，系統訓練，恢復患者生活的信心，建立愛心園聯系卡，上面有科室電話、主管醫生姓名和電話，方便患者咨詢，如有特殊情況，隨時就診。

隨著頭頸外科的發展和醫學護理模式的改變，喉癌患者手術成功不僅需要高超的醫療技術，科學的護理是確保成功的關鍵，護理人員要認真學習理論知識，在護理工作中認真觀察，多與患者溝通，為患者解除思想顧慮，同時調動家屬的主觀能動性，共同參與患者的治療護理，術前做好患者的心理護理及各項術前準備，術后做好呼吸道護理、氣管套管護理、心理護理、飲食護理，預防各種并發癥的發生，出院前做好患者的出院指導，特別是帶管出院患者，建立良好的護患關系，讓患者從被動接受他人照顧逐漸過渡到自我照顧，增強了患者的自信心，讓患者重新回歸社會，體現了患者的自我價值，提高了患者的生存質量。

［1］ 李添應.耳鼻咽喉頭頸腫瘤學［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:300.

［2］ 張巧蓉，段瀏華，曹華華.喉癌術后血痰結痂阻塞氣道原因分析及護理對策［J］.臨床和實驗醫學雜志，2010，9(20):1594.

［3］ 黃夢娣，陳伯利.兩者人工氣道濕化的臨床分析［J］.浙江臨床醫學，2008，7(61):994.

［4］ 郭淑明，高 琳，邰素琴，等.碳酸氫鈉及沐舒坦用于人工氣道濕化的效果分析［J］.護理研究，2008，22(8):2223.

［5］ 明 蘭，桑建中.氣管切開術后不同濕化液對氣道影響的臨床觀察［J］. 護士進修雜志，2009，24(4):341.

［6］ 蔣銀娟.喉癌術后的飲食護理［J］.中國實用護理雜志，2004，20(10):64.

［7］ 田梓蓉，梁 晶，杜曉霞.喉癌患者行頸淋巴結清掃術的術后護理進展［J］. 現代護理，2007，13(28):2723.

［8］ 虞一紅，錢愛娟.喉癌患者圍手術期的護理［J］.現代實用醫學雜志，2009，21(4):407.