64排螺旋CT在胃腸道穿孔鑒別診斷中的應用(附22例分析)

陳祖蓉，宋錦宏 (四川省成都市青白江區人民醫院，四川 成都 610030)

上消化道穿孔常繼發于炎性反應、潰瘍、創傷破裂及腫瘤等，胃及十二指腸潰瘍為穿孔最常見的原因［1］。影像學檢查是早期發現穿孔的有效手段，為臨床及時選擇合理治療方案提供了重要依據。但據統計，胃十二指腸潰瘍穿孔X線檢查氣腹陽性率約為75% ～80%［2］，少數患者常規X線片并不能發現其典型的游離氣體征像，而CT作為腹部平片的有效補充，能大大提高少量氣腹的陽性檢出率，有效提高胃腸穿孔與其他急腹癥的鑒別診斷。我院2009年9月～2012年6月期間擬診急性胃腸道穿孔而腹部立位平片陰性的22例急診患者，經64排螺旋CT檢查后明確診斷，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:男20例，女2例，平均年齡56歲。其中16例男性患者平時均有明確的潰瘍病史。患者多以突發上腹劇痛就診，部分病患伴出冷汗、面色蒼白、肢體發冷、脈搏細速等早期休克的表現，并有時出現一過性緩解表現。病史較長者常伴有一定中毒癥狀，體征為全腹壓痛、反跳痛，板狀腹主要以上腹部為主，肝濁音界縮小，腸鳴音消失。7例60歲以上患者僅表現為上腹部持續性鈍痛不適，胸背痛，伴有腹脹，肝濁音界縮小不明顯。

1.2 影像檢查方法:對以上22例患者均進行常規的腹部立位片，攝片時均未發現雙側或單側膈下游離氣體，由于患者臨床癥狀及體征均較支持胃腸道穿孔，為了進一步鑒別診斷，22例患者均進行64排CT平掃，CT圖像均有陽性發現，且手術證實為胃或十二指腸穿孔。

2 結果

22例CT掃描患者中，13例于膈下前腹壁處發現極少量游離氣泡，5例于小網膜囊區見極少小氣泡，2例十二指腸及肝門周圍有極少量游離氣泡，1例女患者為闌尾穿孔，腹腔有少量液體，未見明顯游離氣體，還有1例沒有明確游離氣泡影，但小網膜囊區有少量液體。22例中有15例可分別在肝下緣或小網膜囊區見少許液體，闌尾穿孔的少量液體主要在右下腹區。

3 討論

上消化道穿孔是外科常見的急腹癥，部分患者癥狀不典型，確診較困難，尤其老年患者多合并其他內科疾病，急性穿孔后起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，如處理不及時或處理不當將會出現嚴重感染，甚至危及生命［3］。

早期發現和準確診斷上消化道穿孔對后續的治療起了很關鍵的作用。僅靠立位平片的氣腹征來診斷消化道穿孔易造成漏診，必須注意更多的其他X線征像，腹部立位平片為診斷胃、十二指腸穿孔等急腹癥最常規的首選檢查手段，腹腔內游離氣體更是作為腹部立位片診斷胃腸道穿孔的重要的征像，但陽性率有限，這與穿孔后游離氣體的出現與否或氣體量的多少，穿孔部位是否被包繞、粘連，穿孔到檢查的時間長短都有密切關系［4］。對于臨床高度懷疑胃腸穿孔而X線立位片又未見典型游離氣體的患者，通過64排CT檢查，腹腔游離氣體的陽性發現可達100%，利用超薄層厚(0.625 mm)、寬窗位的方法以區分氣體和脂肪，提高檢測游離氣體的敏感性。因此當懷疑消化道穿孔時，可以通過調節窗寬窗位，使用寬窗位的方法在較小的范圍如肝門區，小網膜囊區觀察腹腔內游離氣體是否存在，在臨床實際中是非常有效的［5］。CT不僅對顯示少量(＜50 ml)位于臟器裂隙、隱窩和腹膜后、小網膜囊內的氣體有明顯優勢，對沒有游離氣體而只有漏出液的不典型穿孔間接征像檢出及對于無法站立的重癥患者，CT檢查也具有很高的實用價值［6］。

當X線平片診斷陰性時，64排CT掃描由于其超薄層，且密度分辨率高，可全面、清晰地顯示穿孔后腹膜腔內各種改變(如少量氣體或漏出液)，較X線平片能更準確地對上消化道穿孔進行定性和定位診斷，尤其對胃后壁的穿孔，明顯優于其他影像檢查，大大提高陽性檢出率，對臨床擬定治療方案有很大價值。所以，CT檢查是值得提倡應用的有效鑒別和補充手段。

［1］白人駒，馬大慶，張雪林，等.醫學影像診斷學［M］.第2版.北京:人民衛生出版社，2005:506.

［2］黃潔夫.腹部外科學［M］.北京:人民衛生出版社，2001:786.

［3］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2005:448.

［4］田國才，崔 磊，何伯圣，等.多層螺旋CT局限性小氣泡征在消化道穿孔中的定位診斷價值［J］.中國醫學影像學雜志，2012，2(1):81.

［5］蔣寶國，劉家錚，陳艷霞，等.肝門周圍游離氣體征鑒別消化道穿孔價值的多排螺旋CT研究［J］.實用放射學雜志，2010，26(2):194.

［6］劉建東，李建國，陳 麗，等.螺旋CT在常見急腹癥病因診斷和處理中的價值［J］.中國當代醫藥，2010，3(9):69.