貓抓病性淋巴結(jié)炎的臨床病理觀察并文獻復(fù)習(xí)

周俊才，李孟徽 (中國人民解放軍第206醫(yī)院，吉林 通化 134001)

貓抓病是由寵物(主要是貓、狗、鼠等)傳播的疾病，過去國內(nèi)較少見，較少有文獻報道［1－4］。近年來，隨著養(yǎng)貓、養(yǎng)狗等寵物人數(shù)的增多，本病的發(fā)病率有增高的趨勢，國內(nèi)報告的病例明顯增多［5－10］，但因?qū)ζ湔J識不足，臨床上常不易診斷，易被漏診或誤診［9－10］。筆者在外檢遇到1例貓抓病性淋巴結(jié)炎，對其進行了臨床病理觀察、組織化學(xué)及免疫組織化學(xué)研究，并結(jié)合文獻探討該病的臨床病理特征、發(fā)病機理、診斷及鑒別診斷的問題，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 典型病例:患者，男，20歲，某部隊新兵。發(fā)現(xiàn)左腹股溝腫塊10 d，伴輕度之力、不適，于2012年1月24日入我院。查體:一般狀況尚好，體溫37.7℃，左側(cè)腹股溝可觸及一長徑約3.5 cm的橢圓形腫物，質(zhì)較硬，周界較清，活動度較好，輕壓痛。血WBC 9.3×109/L，紅細胞沉降率21 mm/h。其余部位體檢及有關(guān)實驗室檢查未發(fā)現(xiàn)異常。臨床考慮為“結(jié)核性淋巴結(jié)炎”，為明確診斷于2012年1月30日手術(shù)切除腫物送檢病理。病理檢查見其淋巴結(jié)組織構(gòu)象呈貓抓病性淋巴結(jié)炎改變，因此詳細追問病史而知患者于發(fā)病前2個多月在家鄉(xiāng)時被貓抓傷過左腳。

1.2 方法:標本經(jīng)10%福爾馬林固定，常規(guī)制片，HE染色及W－S染色;同時用免疫組化 EnVision法檢測，所用試劑CD20、CD3、CD68均為單克隆性。試劑為DAKO公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 巨檢與光鏡檢查:①巨檢:結(jié)節(jié)狀腫物一個，3 cm×2.5 cm×2 cm，切面灰紅、暗紅色，局部可見細小的黃色顆粒。②光鏡:淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)存在，淋巴濾泡及副皮質(zhì)區(qū)毛細血管后微靜脈增生，淋巴竇擴張，內(nèi)含免疫母細胞、組織細胞、中性粒細胞。皮質(zhì)區(qū)、副皮質(zhì)區(qū)有多個微膿腫性肉芽腫性病灶。微膿腫由中性粒細胞和壞死的細胞碎片組成，呈星形或圓形結(jié)構(gòu)。其周圍有增生的組織細胞和淋巴細胞，有的微膿腫周圍上皮樣組織細胞呈柵欄狀排列;有少數(shù)個別微膿腫周圍沒有明顯的組織細胞圍繞。微膿腫性肉芽腫間有較多漿細胞、免疫母細胞和纖維母細胞等。

2.2 組織化學(xué)W－S銀染色:見淋巴竇內(nèi)和微膿腫周圍的組織細胞胞質(zhì)內(nèi)有呈黑色、短棒狀或顆粒狀的細菌。

2.3 免疫組化:在沒有明顯組織細胞包繞的微膿腫周圍，經(jīng)免疫標記證實為較多的CD20陽性的T淋巴細胞和少數(shù)CD68陽性的組織細胞，外圍見CD3陽性的T淋巴細胞。在典型微膿腫性肉芽腫周圍，其上皮樣細胞顯示CD68陽性，其間夾有CD3陽性的T淋巴細胞散在分布，肉芽腫外圍有B淋巴細胞包繞。

3 討論

數(shù)十年來，曾懷疑病毒、立克次體、衣原體、革蘭氏陽性菌特別是衣原體是貓抓病的致病病原體，但一直無人證實。直到20世紀80年代Catchpole等用W－S銀染色才發(fā)現(xiàn)活檢淋巴結(jié)標本中有革蘭氏陰性短小棒狀桿菌，從而證實貓抓病由該細菌引起［11］。本例用W－S銀染色也證實了該菌的存在。

貓抓病性淋巴結(jié)炎的特征性病理改變是微膿腫性肉芽腫的形成。本例也是如此，但本例有的微膿腫周圍沒有明顯的組織細胞和纖維母細胞等增生圍繞，而是有較多CD20陽性的B淋巴細胞圍繞。與典型的微膿腫性肉芽腫相比，筆者認為這應(yīng)是較早期的病變。這一點與有的作者描述的“早期為灶性肉芽腫性改變［12］，隨病變發(fā)展，病灶中心可形成呈星形或圓形的微膿腫，周圍上皮樣細胞和纖維母細胞呈柵欄狀排列”不同，而是符合Catchpole等和李甘地描述的“早期貓抓病以中性粒細胞為主的星形膿腫形成，稍后形成肉芽腫”［11－13］。葛霞等通過對26例貓抓病性淋巴結(jié)炎的病理觀察及免疫組化研究也證實了這一點［5］。

筆者根據(jù)對本例的研究及結(jié)合文獻推測貓抓病性淋巴結(jié)炎的發(fā)病機理為［5］:機體感染短小棒狀桿菌由損傷部位通過引流淋巴液到達局部淋巴結(jié)，B淋巴細胞和巨噬細胞受到抗原刺激后將抗原遞呈給T淋巴細胞，T淋巴細胞致敏后再次遇到抗原刺激而活化，產(chǎn)生細胞因子，細胞因子活化毛細血管后靜脈內(nèi)皮細胞，吸引血流中的中性粒細胞及單核細胞外滲至局部組織引發(fā)炎性反應(yīng)。中性粒細胞吞噬細菌，自身也變性壞死，同時造成局部組織損傷、細胞壞死，從而形成以中性粒細胞為主的微膿腫。此時患者可有發(fā)熱、食欲不振、乏力等全身癥狀。其后細胞因子作用于聚集的單核細胞，使其活化為具有殺傷功能和清除抗原能力的巨噬細胞。活化的巨噬細胞自身發(fā)生變化，轉(zhuǎn)變?yōu)樯掀咏M織細胞，并增生包繞在微膿腫周圍形成微膿腫性肉芽腫。如抗原刺激持久存在，則巨噬細胞可長期活化并繼續(xù)分泌細胞因子和生長因子，使組織細胞和纖維母細胞明顯增生，后期造成組織纖維化。同時也證實貓抓病性淋巴結(jié)炎病變屬于細胞免疫反應(yīng)。

貓抓病的臨床表現(xiàn)除局部淋巴結(jié)腫大外其他不典型，多在外傷后1～2周或數(shù)月發(fā)病［1－13］。可有輕度發(fā)熱、食欲不振、乏力等全身癥狀，少數(shù)可有皮膚斑丘疹、多形紅斑結(jié)節(jié)性紅斑和紫癜等，極少數(shù)可有腦炎、肺炎等表現(xiàn)。臨床上常誤診為淋巴結(jié)結(jié)核或淋巴瘤等，病理醫(yī)師常誤診為結(jié)核性或壞死性淋巴結(jié)炎等。隨著我國飼養(yǎng)寵物的人增多，本病的發(fā)生率在上升。對于本病的診斷，我們參照有關(guān)文獻結(jié)合本例分析認為有以下特點［1－13］:①青少年多見，多有貓等寵物抓傷或與之密切接觸史;②局部淋巴結(jié)腫大，多在相應(yīng)部位皮膚外傷后l～2周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生。病程長短不一，數(shù)周至數(shù)月不等，無明顯的全身癥狀，就診時局部皮膚無明顯傷痕;③受累淋巴以前臂肘部、腋窩、腹股溝多見，僅有輕微疼痛。④淋巴結(jié)活檢除一般非特異性淋巴組織反應(yīng)性增生外，其特征性病變?yōu)槲⒛撃[性肉芽腫形成;⑤W－S銀染色于淋巴竇及微膿腫周圍的巨噬細胞內(nèi)可見細菌。而診斷的關(guān)鍵在于將淋巴結(jié)的組織病理學(xué)特征與臨床病史相結(jié)合。

貓抓病性淋巴結(jié)炎主要需與以下病變鑒別:①組織細胞壞死性淋巴結(jié)炎:本病多見于女性青壯年，患者多有較高發(fā)熱和白細胞下降，以頸部淺表淋巴結(jié)多見，且伴有疼痛和壓痛。病理特點是淋巴結(jié)皮質(zhì)區(qū)或副皮質(zhì)區(qū)近被膜處出現(xiàn)大小不一的凝固性壞死灶，壞死灶周圍增生的細胞是T淋巴細胞和吞噬碎片的組織細胞，而且壞死區(qū)呈大片分布，無中性粒細胞浸潤，不形成膿腫。②結(jié)核性淋巴結(jié)炎:本病常是上皮樣細胞為主，夾以少數(shù)朗罕氏巨細胞為特征，若有壞死，多為紅染顆粒狀的干酪樣壞死，而無中性粒細胞和壞死細胞碎片。③性病淋巴肉芽腫:本病的淋巴結(jié)病變與貓抓病的淋巴結(jié)變化十分相似，難以區(qū)別，均以星形膿腫伴肉芽腫形成為特點。兩者區(qū)別關(guān)鍵在于病史。本病多見于熱帶及溫帶地區(qū)，我國較少見，主要通過兩性接觸傳播，患者多有在生殖器部位發(fā)生丘疹(初感灶)的病史。其他還有化膿性淋巴結(jié)炎、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、淋巴結(jié)梅毒和淋巴結(jié)麻風(fēng)等各有其特點，可資鑒別。

［1］徐麗英.貓抓病的相關(guān)病因分析［J］.中華皮膚科雜志，1991，24(5):310.

［2］葉春輝，傅燕萍，孫風(fēng)萍，等.貓抓病10例報道［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，1991，7(3):176.

［3］李同昌.貓抓病性淋巴結(jié)炎13例［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，1991，7(3):64.

［4］包寅德，甘 蘇，肖 蔚，等.貓抓病4例［J］.中華皮膚科雜志，1996，29(6):457.

［5］葛 霞，謝 群，承澤農(nóng)，等.貓抓病性淋巴結(jié)炎的臨床病理分析［J］.臨床與實驗病理學(xué)雜志，2001，17(2):120.

［6］王朝夫，吳禮高，章可儀.貓抓病性淋巴結(jié)炎的病理診斷與鑒別診斷 －附38例報告［J］.罕少疾病雜志，2001，8(3):4.

［7］趙倫華，杜興貴，王 玨.貓抓病性淋巴結(jié)炎38例臨床病理分析［J］. 臨床血液學(xué)雜志，2003，16(4):171.

［8］黃家應(yīng)，史丹妮，李良宏.貓抓病性淋巴結(jié)炎臨床病理特征及鑒別診斷［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(3):45.

［9］張久存，李 鶯.貓抓病7例臨床病理誤診分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，30(5):679.

［10］羅 雄.貓抓病3例誤診原因分析［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32(27):5855.

［11］Catchpole RM，Variakojis D，Vardirnan JW，et al.Cat scratch disease identification of bacteria in seven cases of lymphadenitis［J］.Am J Surg Pathol，1986，10(4):276.

［12］許越香.貓抓病實用外科病理學(xué)［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1997:181.

［13］李甘地.淋巴結(jié)疾病的模式識別及容易誤診為淋巴瘤的非腫瘤性疾病和病變［J］.中華病理學(xué)雜志，1998，27(4):313.