急診科診治特殊人群靜脈輸液外滲的原因及防治

董 建 (天津市西青醫院，天津 300380)

靜脈輸液在臨床應用極為廣泛，然而，靜脈輸液外滲是臨床工作中經常遇到的護理問題，一旦發生，不采取積極正確的措施，就會引起靜脈炎［1］，有的將會發生嚴重后果，甚至引發醫療護理糾紛。分析發生靜脈輸液外滲的原因，采取積極的預防措施及相應的護理對策具有重要的意義。急診科診治的特殊人群一般包括:嬰幼兒、老年人、重癥患者及無法溝通者等。本文就分析這一類人群發生靜脈外滲的原因及防治對策。

1 靜脈輸液外滲的原因

1.1 患者因素

1.1.1 嬰幼兒:由于嬰幼兒頭皮等靜脈分支多，交叉成網，相互溝通，哭鬧、不配合，血管短、細、且不直，家長常十分緊張，無形中給護理人員增加了壓力，給靜脈穿刺增加了難度;在輸液過程中由于患兒天性好動，肢體難于固定，一旦發生外滲難于表達疼痛的感受，所以往往小兒外滲多于成人［2］。特別是早產兒、低體重兒、新生兒硬腫癥患兒自身抵抗力弱，皮膚敏感度低，對表皮痛感無明顯反應，對外滲的不適反應不能及時感覺，易被醫護人員所疏忽。

1.1.2 老年人:老年人生理功能減退，行為容易失控導致注射針頭容易移位;此外，老年人的自身條件使痛感減低，反應遲鈍。皮膚松弛、靜脈脆弱、生理功能減退也增加外滲的可能。

1.1.3 重癥患者:如休克、嚴重脫水、病危的患者，此類患者由于微循環受損，血管通透性增加，容易發生外滲。

1.1.4 無法溝通者:此類患者主要包括聾啞人、神志不清、精神障礙患者，使用鎮靜劑或處于昏迷狀態、行為不受控制的患者，如腦中風、顱腦外傷的患者。此類患者由于煩躁、知覺障礙，容易發生外滲。

1.2 護理因素:護理人員選擇血管不當，穿刺技術不夠熟練，針頭固定不當，責任心不強;巡回時未能及時發現外滲情況，拔針后按壓針眼不及時，給藥方法不當等。一般護理技術缺陷造成外滲的情況包括:①沒有經驗，對血管不了解，局部解剖位置不清楚;②晚夜班沒有定時巡視靜脈通道;③護理人員知識缺乏，對藥物的特性及使用方法缺乏了解;④使用鋼針，鋼針外滲是留置針的2倍;⑤用敷料覆蓋穿刺部位，影響外滲的觀察;⑥同一血管多次穿刺。

1.3 疾病因素:①腫瘤患者化療是外滲的危險因素，這是因為癌癥患者反復接受化療，靜脈脆弱，難以穿刺。而且穿刺部位相同時，外滲可能性會增大。②外周血管疾病如血管硬化，組織彈性差，易發生外滲。③糖尿病患者由于外周神經病變，使其在輸液時感受不到疼痛。由于糖、脂肪代謝障礙，血管硬化，也容易發生外滲。④靜脈壓增高的患者，如上腔靜脈綜合征、右心衰竭患者，全身靜脈淤血，血液回流受阻，容易發生外滲。⑤因疾病需要長時間大量輸液導致血管通透性增加，導致外滲發生［2］。

1.4 藥物因素:刺激性大的藥物，如化療藥、甘露醇、鈣劑。擴張血管藥，如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。臨床上把這些藥物稱為外滲的高危藥物，因為這些藥物一旦外滲，將會發生嚴重的后果，甚至導致血管壞死。

2 靜脈輸液外滲的防治

靜脈輸液外滲一般表現為腫脹、脹痛，中度或重度疼痛通常為燒灼、刺痛，局部紅腫，無回血，或局部水泡，皮膚發黑變硬。其發生機制:①血管受到藥物的化學刺激，一方面血液成分發生了改變，另一方面通過藥物直接刺激引起炎性反應介質的釋放，以及使血管內壁受損通透性升高，從而引起炎性反應;②藥物持續滴注，膠體滲透壓降低;③液體靜壓增加;④繼發感染，因細菌及其毒素的作用，炎性反應細胞的聚集及炎性反應介質的釋放，造成血管通透性升高，而發生組織水腫。一旦發生輸液外滲，患者將受到精神上的痛苦和肉體上的創傷，延長患者的住院天數，增加患者的經濟負擔，對患者、家屬、醫護人員產生壓力和擔憂，嚴重的甚至造成患者殘疾，引發醫療護理糾紛。因此，輸液外滲的防治值得關注，尤其在工作強度大的急診科尤為重要，其防治也是根據發生因素、機制等制定的。

2.1 靜脈輸液外滲的預防

2.1.1 護士培訓

2.1.1.1 基礎知識:①強調高危與低危藥物分類。②外滲的危險因素。③外滲的后果及護理。④與外滲預防有關的給藥方法及注意事項。掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項，注意輸入藥物的濃度及速度，小兒一般按1～2滴/(kg·min)速度輸入，持續輸入多巴胺、多巴酚丁胺時，應用留置針開辟兩條靜脈通道，每隔2～3小時交替使用，以免造成局部組織壞死，用甘露醇時局部熱敷或提高藥物的溫度，使血管的通暢性增高。

2.1.1.2 操作時預防:①正確選擇穿刺靜脈:建立系統的使用計劃，由遠心端到近心端，由細小靜脈到大靜脈。②注射器具:對于持續、長期輸液和1天多次輸入甘露醇等藥物者采用較粗大靜脈留置，運用可彎曲、柔軟的密閉留置針，鋼針外滲率是留置針的2倍。③合理調節滴速，根據病情和年齡，防止輸液過快或過慢。④避免同一注射部多次、長時間輸液。⑤輸液肢體勿被壓迫，以免影響血液循環。煩躁不安者，予適當約束固定輸液部位。⑥加強巡視，仔細觀察穿刺部位，有無腫脹、回血及皮膚顏色改變。⑦正確拔針:輸液完畢，擰緊調節器，除去膠布，快速拔針。在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方，直至不出血為止，一般為5～10 min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中。正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發生滲漏。

2.1.2 患者宣教:交待患者哪些是高危藥，哪些是低危藥;交代使用留置針的好處，保護留置針的方法;在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導患者及家屬自我觀察，如果出現注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告。

2.2 靜脈輸液外滲的治療:發生外滲時應及時拔除針管，及時給予有效處理，并根據患者情況作詳細記錄及床邊交班，給予患者持續性護理措施。

2.2.1 局部濕敷:①冷敷:冷敷在早期應用效果優于熱敷及中藥外敷。而在炎性反應吸收期應予以濕熱敷，促進吸收，減輕炎性反應。②熱敷:主要用于血管收縮劑，如去甲腎上腺素，腎上腺素，阿拉明等外滲。長春新堿引起的滲漏性組織損傷則禁用熱敷。

2.2.1.1 小范圍外滲:①外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用95%乙醇、0.5%碘伏、50%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快會消退;如果所剩的藥液不多，可以一邊觀察，一邊濕敷，如不再繼續外滲，可以堅持到輸液完成。②輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用95%乙醇持續濕敷，紅腫也會很快消失。

2.2.1.2 大范圍外滲:輸入的藥液為刺激性大的藥液。如在四肢，局部制動，抬高患肢，用50%硫酸鎂、0.5%碘伏或95%乙醇持續濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑，50%硫酸鎂、山莨菪堿(654－2)或以50%硫酸鎂、50%葡萄糖、Vit B12混合外敷等濕敷。

2.2.2 中藥外敷:①云南白藥:云南白藥加食醋調成糊狀，均勻涂于紅腫外。②如意金黃散:用食醋將如意金黃散調成糊狀，濕敷于水腫部位，以保鮮膜覆蓋，1次/d。③冬青冷敷法:將其浸濕紗布外敷與外滲處，用保鮮膜覆蓋，30 min/次，2次/d。④大黃石膏散:將大黃，鍛石膏研成的細粉，取適量仙人掌，去刺洗凈后搗成糊狀，涂于紗布上外敷患處。

2.2.3 局部封閉療法:封閉的方法:用肌內注射針頭，在紅腫皮膚的邊緣呈點狀或扇狀封閉。進針深度以15～20°為宜。注射藥量以能使紅腫范圍明顯突出皮膚。進針長度以針尖最好在紅腫的正中處，使藥物均勻地向四周擴散。根據情況2～3 d封閉1次，一般封閉3～5次。針對不同藥物外滲選用對抗藥物封閉。①0.25%～0.5%普魯卡因:能止痛和減輕藥物對局部損害。②透明質酸酶:將透明質酸酶0.1 ml與生理鹽水0.9 ml進行局封，適用于氨茶堿，鈣劑，氯化鉀，腸外營養液，X線透影劑，長春新堿等外滲。③碳酸氫鈉:適用于氮芥，卡氮芥，正定霉素，阿霉素等外滲。④5%硫代硫酸鈉:適用于放線菌素D，絲裂霉素C，氮芥等外滲。⑤酚妥拉明:1%酚妥拉明1 ml+生理鹽水19 ml備用，消毒外滲處皮膚，以蒼白或者青紫處皮膚核心為穿刺點，針頭斜面向上與皮膚成20°角，推注藥液0.3 ml，形成一皮丘，使轉向向四周環形封閉，使皮丘完全覆蓋與蒼自或者青紫處皮膚上。適用于多巴胺外滲。

靜脈輸液外滲是臨床護理工作中經常遇到的護理問題，急診科的工作性質決定著靜脈輸液外滲發生率比各臨床科室都要高，尤其是在特殊人群的輸液過程中更容易發生。輸液外滲的藥物不同，所出現的后果也不同，輕度為局部組織紅腫痛，嚴重者可出現局部組織壞死，甚至功能障礙。熟練操作技術、仔細巡視、保護血管是預防藥液外滲的重要措施。若輸藥液外滲，則需立即行局部處理和針對有關外滲藥液作相應處理。

總之，急診科就診的特殊人群，因其生理、心理、行為的功能暫時缺失導致靜脈輸液外滲率增加，輸液外滲的藥物不同，所出現的后果也不同，輕度為局部組織紅腫痛，嚴重者可出現局部組織壞死，甚至功能障礙。熟練操作技術、仔細巡視、保護血管是預防藥液外滲的重要措施。若輸藥液外滲，則需立即行局部處理和針對有關外滲藥液作相應處理，避免給患者造成嚴重影響及不必要的護理糾紛。

［1］吳 勤，王鵬巨.靜脈給藥并發靜脈炎的發病機理和防治進展［J］.實用護理雜志，1994，10(2):41.

［2］邵華芳，何春燕，田培芳，等.對使用多巴胺新生兒實施靜脈保護的體會［J］.中國實用護理雜志，2007，3(23):34.